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阜外心血管醫院 中國工程院院士 高潤霖 

    以再灌注治療（直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和溶栓）為主的急性心肌梗死（AMI）緊急處理，大大降低了患者病死率，縮短了住院時(shí)間，也為二級預防提出了新的問(wèn)題。基于上述實(shí)際情況，英國國家醫療衛生與臨床優(yōu)選研究所（NICE）對2007年版心肌梗死二級預防指南進(jìn)行了更新。更新版指南提出了一些新的推薦意見(jiàn)，這些新推薦也值得我們借鑒。更新版指南指出，緊急治療的改變使住院時(shí)間縮短。因此，二級預防中的初級保健變得更為重要，全科醫師和護士要負責大部分工作。更新的指南強調，心臟康復應該用于所有心肌梗死患者，應邀請患者在出院后10天內開(kāi)始心臟康復，并可在不同地點(diǎn)及一天內不同時(shí)間施行，以保證患者參加并完成項目。

    目前，我國三級醫療網(wǎng)絡(luò )雖已初步建成，但全科醫師及初級保健機構在心肌梗死后二級預防中發(fā)揮的作用有限，應加強對全科醫師及初級保健人員二級預防的培訓，使他們逐步承擔起心肌梗死后二級預防的工作。心肌梗死后康復治療對減少死亡及再梗死、減少癥狀、促進(jìn)患者回歸社會(huì )有重要意義，但我國目前僅有極少數單位開(kāi)展，應從學(xué)科發(fā)展、醫院建設、人才培養等多方面大力促進(jìn)心肌梗死后康復治療的開(kāi)展。

    更新的指南仍強調心肌梗死后生活方式改變，不推薦用Omega  3脂肪酸膠囊預防再次心肌梗死。在推薦的用于降低再次心肌梗死風(fēng)險的藥物方面，無(wú)明顯變化。但更新的指南為了適應住院期的縮短，強調寫(xiě)好出院小結，以便于與全科醫生溝通。出院小結要包括未完成的藥物滴定，如滴定ACEI、β受體阻滯劑的靶劑量或最大耐受量。在抗血小板藥物應用方面，在有口服抗凝藥物指征的患者（如心房顫動(dòng)、機械瓣置換術(shù)后）需置入支架而應用抗血小板藥物時(shí)，更新的指南根據新證據，推薦應用華法林加阿司匹林或氯吡格雷中任意一種。但由于證據有限，特別是缺乏國人的資料，臨床應用仍應慎重權衡獲益與出血風(fēng)險。