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    近年來(lái)，消化內鏡領(lǐng)域進(jìn)入發(fā)展最為迅速的時(shí)期，各種新技術(shù)、新理念層出不窮，對消化疾病的診治產(chǎn)生了***性的影響。傳統內鏡適應癥繼續拓展，新技術(shù)不斷涌現，內鏡理念日趨更新。診斷內鏡“多樣化”、治療內鏡“擴大化”已成為消化內鏡的發(fā)展趨勢。

    一、消化道早期癌的微創(chuàng )治療

    近年來(lái)，對消化道早期癌的內鏡診療逐漸受到重視，以?xún)如R下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和內鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)為代表的內鏡下切除技術(shù)應運而生，對消化道癌前病變及早期癌的治療產(chǎn)生了深遠影響。EMR技術(shù)源于20世紀80年代的內鏡下大塊黏膜活檢術(shù)，強調一次切除大塊黏膜的概念。EMR分為非吸引切除法和吸引切除法。非吸引切除法包括單純電凝圈環(huán)切法、雙孔道電凝圈環(huán)切法和預切開(kāi)-電凝圈環(huán)切法。吸引切除法包括透明帽法和套扎器法。ESD強調在內鏡直視下逐步分離黏膜層與固有肌層之間的組織，最終將病變黏膜完整切除。完整切除要求內鏡下切除后的病變是一個(gè)整體，而非分片切除，力爭達到R0切除，手術(shù)切緣要求距離標記病變的邊緣大于5mm。確保所切標本在病理學(xué)水平達到水平切緣和垂直切緣均陰性是減少腫瘤術(shù)后復發(fā)的關(guān)鍵。

    以食管早期癌為例，大樣本報道表明ESD治療食管早期鱗癌可達到近乎100%的整塊切除率和80%以上的根治率(表1)。一項來(lái)自日本多中心的回顧性研究比較ESD和EMR治療早期鱗癌的有效性，發(fā)現ESD整塊切除率更高（100.0%比53.3%；P＜0.05）、局部復發(fā)率更低（0.9%比9.8%；P＜0.05）。美國梅奧醫學(xué)中心的研究者比較742例早期食管癌患者的內鏡治療和手術(shù)切除的長(cháng)期生存質(zhì)量，發(fā)現兩者的平均無(wú)癌生存時(shí)間差異無(wú)統計學(xué)意義（56個(gè)月比59個(gè)月，P=0.41）。
 

    內鏡治療雖為微創(chuàng )，但創(chuàng )傷也不可避免。仍以食管ESD為例，穿孔、出血以及術(shù)后狹窄仍有一定發(fā)生率(表1)，這就要求內鏡醫師循序漸進(jìn)、膽大心細，盡量減少并發(fā)癥，同時(shí)也證明規范化培訓的重要性。另外，最近日本大阪醫學(xué)中心發(fā)表了一項迄今關(guān)于食管早期癌內鏡下切除最大樣本量（n=402）的研究，結果表明，累及上皮層/固有層、黏膜肌層、黏膜下層上1/3（SM1）和黏膜下層中1/3（SM2）的食管癌經(jīng)內鏡下切除后5年累計轉移率分別為0.4%、8.7%、7.7%和36.2%，腫瘤侵犯深度是轉移的***預測因子。因此，對EMR和ESD的適應癥應嚴格按照指南進(jìn)行，術(shù)前應結合內鏡超聲(endoscopic ultrasonography，EUS)等檢查明確分期，綜合考慮手術(shù)風(fēng)險和患者長(cháng)期受益。

    二、膽胰疾病的微創(chuàng )診治

    1968年Mecune等首次在A(yíng)nnals of Surgery報道了“內鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)”，1973年Kawai等率先報道采用推式刀進(jìn)行括約肌切開(kāi)，1974年Classen和Demling應用拉式弓形刀成功進(jìn)行**切開(kāi)，這一系列成果標志著(zhù)治療性ERCP技術(shù)的誕生。經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，ERCP已成為融診斷和治療于一體的完整的學(xué)科體系。近30年來(lái)，相關(guān)新器械和新技術(shù)不斷出現，以ERCP為代表的內鏡技術(shù)為膽胰疾病的微創(chuàng )治療奠定了基礎，在膽總管結石、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫等疾病的治療中替代了大部分手術(shù)治療，極大地提高了治療成功率，降低了并發(fā)癥率。目前，內鏡下十二指腸**括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)已成為膽總管結石的主要治療手段，內鏡下十二指腸鼻膽引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)已成為膽道梗阻減黃的主要技術(shù)，內鏡下膽管支架引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)目前已廣泛應用于良、惡性膽管狹窄的內鏡治療。

    以慢性胰腺炎為例，經(jīng)過(guò)多年的探索，內鏡為主的微創(chuàng )系列治療已經(jīng)取代了大部分外科手術(shù)，成為慢性胰腺炎的一線(xiàn)治療。長(cháng)海醫院報道了1995年——2012年收治的2180例慢性胰腺炎患者，有1440例患者（66.06%）接受內鏡治療，490例（22.48%）接受體外震波碎石治療，468例患者（21.47%）接受外科手術(shù)治療。內鏡和外科手術(shù)治療的比例由2000年之前的0.73:1上升到2012年的17.6:1。內鏡治療組和外科手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.25%和3.42%。雖然來(lái)自荷蘭的一項小樣本隨機對照研究顯示外科手術(shù)治療慢性胰腺炎的長(cháng)期預后優(yōu)于內鏡治療，但考慮到治療創(chuàng )傷性和患者生活質(zhì)量，內鏡治療仍具有明顯的優(yōu)勢。我國2012年版《慢性胰腺炎診治指南》指出，慢性胰腺炎的治療應是內科、外科、內鏡、麻醉以及營(yíng)養等多學(xué)科的綜合治療，鑒于內鏡介入治療具有微創(chuàng )和可重復性等優(yōu)點(diǎn)，可作為一線(xiàn)治療。

    但值得注意的是，我國作為膽胰疾病的高發(fā)地區，ERCP技術(shù)的推廣亟待加強。自1973年陳敏章教授實(shí)施第一例ERCP以來(lái)，ERCP在大陸地區的發(fā)展已近40年。2007年，中華消化內鏡學(xué)會(huì )組織的全國ERCP調查表明，雖然我國的ERCP技術(shù)有明顯的發(fā)展，但還遠落后于發(fā)達國家。調查顯示，我國大陸地區共有470家開(kāi)展ERCP技術(shù)，估算2006年我國大陸地區ERCP總量為63787例（接受ERCP檢查率為4.87例/10萬(wàn)人），而同期歐美國家為70——100例/10萬(wàn)人。就ERCP指征而言，58.9%為膽總管結石，7.6%為膽管惡性狹窄，6.1%為慢性胰腺炎，3.8%為胰腺癌。各地的經(jīng)濟發(fā)展水平與ERCP技術(shù)的開(kāi)展具有顯著(zhù)的相關(guān)性。

    除ERCP外，EUS也發(fā)展為膽胰疾病診療的重要技術(shù)。該技術(shù)肇始于1980年代，是超聲技術(shù)與內鏡技術(shù)的有機融合，使內鏡醫師的視野超越肉眼限制、拓展到表層組織以下。尤其是超聲內鏡引導下細針穿刺術(shù)(EUS-FNA)等技術(shù)可以獲取細胞學(xué)或組織學(xué)標本，對病灶的良惡性鑒別以及腫瘤分期具有重要意義。近年來(lái)，EUS在內鏡治療中的作用也日益提高，EUS引導下引流術(shù)、EUS引導下腹腔神經(jīng)節阻滯注射、EUS引導下放射性125I粒子、EUS引導下順行膽胰管手術(shù)等一大批技術(shù)蓬勃發(fā)展。

    三、經(jīng)自然腔道內鏡手術(shù)

    長(cháng)期以來(lái)，胃腸道的管壁是內鏡醫生不可逾越的“紅線(xiàn)”，穿孔一般意味著(zhù)并發(fā)癥。而經(jīng)自然腔道內鏡手術(shù)(NOTES)則反其道而行之，是一種經(jīng)人體空腔臟器的自然開(kāi)口進(jìn)入體內、穿越管壁進(jìn)行診療的全新理念的手術(shù)。NOTES技術(shù)可追溯到早期的結腸鏡下闌尾切除術(shù)（1976年）、經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)（1980年）等，它們是應用經(jīng)自然管壁行內鏡手術(shù)的初步嘗試，正是這些技術(shù)的積累逐步啟發(fā)了學(xué)者越過(guò)胃腸管壁進(jìn)行手術(shù)操作。1994年，Wilk首次提出NOTES的概念，但直到2004年Kalloo等成功對豬進(jìn)行內鏡下經(jīng)胃途徑腹腔探查和肝活檢手術(shù)才證實(shí)了其可行性。同年，Rao等首次嘗試了在人體上施行經(jīng)胃闌尾切除術(shù)。2005年，美國自然腔道內鏡手術(shù)評估與研究協(xié)會(huì )(natural orifice surgery consortium for assessment and research，NOSCAR)發(fā)布了關(guān)于NOTES的第一份**，介紹了NOTES面臨的挑戰和未來(lái)的發(fā)展方向等一系列問(wèn)題。全球目前已完成雜合NOTES或純NOTES下膽囊切除術(shù)4000余例，我國近年來(lái)也陸續有NOTES肝囊腫開(kāi)窗術(shù)、闌尾切除術(shù)、腹腔內活檢術(shù)等報道。NOTES技術(shù)的發(fā)展尚處于起步階段，對其發(fā)展方向還有爭議，專(zhuān)用器械、感染預防等還需進(jìn)一步研究。但NOTES具有創(chuàng )傷小、恢復快等優(yōu)點(diǎn)，具有廣闊的發(fā)展前景。

    四、小腸的內鏡診療

    曾幾何時(shí)，小腸是內鏡檢查無(wú)法涉足的“禁區”，很多小腸疾病只能依靠剖腹探查或術(shù)中內鏡等創(chuàng )傷巨大的方法得以診斷。小腸鏡與膠囊內鏡的問(wèn)世與應用，將小腸疾病的診斷和治療提升到一個(gè)全新高度。

    1981年，以色列國防部工程師Iddan基于***遙控攝像裝置的專(zhuān)業(yè)背景，萌生了研制無(wú)線(xiàn)內鏡的設想。之后，他與英國醫生Swain成立技術(shù)團隊，在1999年推出膠囊內鏡原型，2001年投入臨床使用。這一產(chǎn)品在全世界引起了巨大反響，迅速成為小腸疾病的一線(xiàn)診斷工具。一項共納入22840例膠囊內鏡檢查的系統評價(jià)表明，膠囊內鏡對小腸疾病的診斷率為59.4%，全小腸檢查率為83.5%，滯留率為2.1%。受小腸膠囊內鏡的啟發(fā)，食管膠囊內鏡、結腸膠囊內鏡隨后也相繼問(wèn)世。膠囊內鏡技術(shù)開(kāi)啟了消化內鏡的無(wú)線(xiàn)時(shí)代，孕育著(zhù)極大的發(fā)展潛力。目前，通過(guò)磁控技術(shù)實(shí)現主動(dòng)控制的膠囊內鏡已完成前期研發(fā)，擁有治療功能的膠囊機器人也許會(huì )在不久的將來(lái)問(wèn)世。

    2002年，日本醫生山本博德與富士公司共同研制出雙氣囊小腸鏡(double-balloon endoscopy，DBE)。DBE運用外套管氣囊與內鏡頭端氣囊的交替膨脹與收縮來(lái)固定小腸管壁，同時(shí)通過(guò)外套管和內鏡的交替插入和將充氣氣囊的外套管的收拉等操作，將小腸遠側腸段牽拉到近側，如此反復進(jìn)鏡，不僅能夠觀(guān)察全部小腸，還能在檢查過(guò)程中進(jìn)行活檢、止血、息肉切除、注射等治療。對DBE問(wèn)世十年來(lái)的系統評價(jià)表明，DBE對小腸疾病的診斷率達68.1%，聯(lián)合經(jīng)口經(jīng)肛方式的全小腸檢查率為44.0%。在DBE之后，單氣囊小腸鏡、螺旋式小腸鏡也相繼問(wèn)世。小腸鏡這一創(chuàng )造性的發(fā)明不僅改變了小腸疾病的診療，還對術(shù)后膽胰解剖改變或輸入袢較長(cháng)的患者行ERCP帶來(lái)了便利。日前美國科羅拉多大學(xué)等多中心的研究者報道了對這一特殊人群行ERCP的經(jīng)驗總結。該研究表明，近2/3的術(shù)后長(cháng)輸入袢患者可完成ERCP，如能到達膽腸/胰腸吻合口或**，采用單/雙氣囊和螺旋套管小腸鏡行ERCP的成功率達88%。因此這部分患者如需ERCP，可首先嘗試小腸鏡輔助ERCP，并非必須行外科手術(shù)或經(jīng)皮引流。

    五、消化系疾病的內鏡篩查

    多數食管癌、胃癌、結直腸癌均有從早期癌到浸潤性癌的演變過(guò)程，這就為內鏡篩查和早期治療奠定了基礎。過(guò)去的30年里，內鏡篩查、內鏡監測等概念逐漸普及，癌前病變和早期癌的檢出、治療極大地提高了患者的生存率和生活質(zhì)量。在這一點(diǎn)上，歐美和日本的經(jīng)驗值得我們借鑒。例如，結直腸癌是歐美國家高發(fā)的腫瘤，為提高其早期診療，各國相繼采納糞隱血試驗、乙狀結腸鏡、全結腸鏡等篩查手段。近年來(lái)，多項大樣本、長(cháng)時(shí)間隨訪(fǎng)的研究均證明了結腸鏡對結直腸癌的篩查價(jià)值。2012年NEJM發(fā)表了一項對結腸鏡息肉切除術(shù)影響直腸癌死亡率的相關(guān)研究。研究納入1980——1990年美國全國息肉研究項目所有接受結腸鏡檢的息肉(腺瘤型或非腺瘤型)患者，利用全國死亡參數作為對照，隨訪(fǎng)23年，結果表明接受結腸鏡下息肉切除術(shù)的患者與其相比標準死亡率比值為0.47（95% CI：0.26——0.80），提示死亡率下降53%。美國癌癥統計報告顯示，2002——2005年，美國結腸癌發(fā)病率每年下降4.0%，2005年至2009年每年下降2.4%。一項德國的病例對照研究也表明篩選、監測或診斷性結腸鏡檢查可降低結直腸癌風(fēng)險達10年之久。我國是消化系腫瘤高發(fā)地區，建立篩查和監測策略、提高全社會(huì )參與意識刻不容緩。

    在2013年美國胃腸病周（DDW）上，由Endochoice公司開(kāi)發(fā)的FUSE結腸鏡保留了與原有標準結腸鏡相同的技術(shù)特征，同時(shí)還允許內鏡醫師對結腸進(jìn)行330o廣角的觀(guān)察，而傳統結腸鏡只能夠提供170o角的前向視野，新結腸鏡使用方式與現有的結腸鏡大致相似。傳統結腸鏡檢查有高達31%的結腸腺瘤病變被漏診了，主要原因是近端結腸皺襞和彎曲部分顯示不清所致。

    六、全國消化內鏡醫師執業(yè)情況普查

    2013年在衛計委醫政司的支持下，由衛計委人才交流服務(wù)中心和中華醫學(xué)會(huì )消化內鏡學(xué)分會(huì )聯(lián)合開(kāi)展的全國消化內鏡醫師執業(yè)情況普查試點(diǎn)項目在上海啟動(dòng)。此次消化內鏡醫師執業(yè)情況普查是我國首次對消化科醫師開(kāi)展內鏡診療執業(yè)情況進(jìn)行調查，目的是全面了解我國消化內鏡醫師人員現狀和執業(yè)情況，促進(jìn)消化內鏡行業(yè)的規范發(fā)展，更好的開(kāi)展衛計委四級消化內鏡手術(shù)培訓基地評審工作，建立消化內鏡醫師***數據庫，為推動(dòng)內鏡專(zhuān)科醫師的規范化培訓、資格認證和準入工作做好準備。此次普查內容包括3個(gè)方面：醫師的基本信息、醫師的執業(yè)信息和執業(yè)中遇到的問(wèn)題。普查將采取網(wǎng)絡(luò )直報的方式，由消化內鏡醫師登錄中華醫學(xué)會(huì )消化內鏡學(xué)分會(huì )官方網(wǎng)站填報***。整個(gè)普查工作歷時(shí)一年，普查分成兩個(gè)階段：第一階段為試點(diǎn)階段，完成對上海市、天津市、重慶市、四川省、江西省、吉林省和福建省7個(gè)試點(diǎn)地區的普查工作。第二階段為全面普查階段，2014年完成全國的普查工作。

    七、世界胃腸病大會(huì )(Gastro 2013 APDW/WCOG)

    2013年9月21目至24日，世界胃腸病大會(huì )(Gastro 2013 APDW/WCOG)在上海世博中心隆重召開(kāi)。世界胃腸病大會(huì )是全球消化界最大盛事，每4年舉辦一次。本屆大會(huì )是創(chuàng )辦55年來(lái)首次在中國舉辦，也是我國迄今舉辦的最大規模的國際醫學(xué)學(xué)術(shù)會(huì )議。來(lái)自119個(gè)國家的近萬(wàn)名代表參加本次盛會(huì )，涵蓋消化、內鏡、肝病、外科、護理等領(lǐng)域。

    展望未來(lái)，消化內鏡是充滿(mǎn)活力、孕育突破的領(lǐng)域，有待我們不斷探索和創(chuàng )新。