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　　2013年12月10日，《Hepatology》在線(xiàn)發(fā)表了歐洲肝臟研究學(xué)會(huì )（EASL）的《2013修訂版丙型肝炎病毒（HCV）感染診治臨床實(shí)踐指南》。該指南是在EASL 2011年HCV感染診治指南基礎上所做的修訂。本站整理編譯了指南的推薦意見(jiàn)，以饗讀者。

　　推薦意見(jiàn)

　　急慢性丙肝的診斷

　　※ 抗丙型肝炎病毒抗體是丙型肝炎感染診斷試驗的第一步。(推薦 A1)

　　※ 對于可疑急性丙型肝炎病毒感染或免疫功能不全的患者，丙型肝炎病毒RNA檢測應該是初步篩查的一部分。(推薦 A1)

　　※如果發(fā)現抗丙型肝炎病毒抗體，應運用敏感的分子學(xué)方法檢測丙型肝炎病毒RNA。(推薦 A1)

　　※ 抗丙型肝炎病毒抗體陽(yáng)性，而丙型肝炎病毒RNA陰性的患者，應該在3個(gè)月后再次檢測丙型肝炎病毒RNA來(lái)確認丙型肝炎病毒感染。(推薦 A1)

　　HCV治療的目標和終點(diǎn)

　　※ 治療的目標是根除丙型肝炎病毒感染，防止肝硬化、肝細胞癌和死亡的發(fā)生。治療的終點(diǎn)是末次治療后12周和24周時(shí)應用敏感試驗檢測丙型肝炎病毒RNA陰性(<15 IU/ml) ，也就是持續病毒學(xué)應答(SVR)。(推薦 A1)

　　※ 肝硬化的患者根除丙型肝炎病毒感染可降低呼吸困難的發(fā)生率，并可以降低（即使不能完全消除）肝細胞癌的危險性。這些患者應繼續進(jìn)行肝細胞癌的篩查。(推薦 A1)

　　治療前的評估

　　※ 應該確定丙型肝炎病毒感染與肝病的因果關(guān)系。(推薦 A1)

　　※ 必須評估合并疾病對肝病進(jìn)展的影響，實(shí)施適當的補救措施。(推薦 A1)

　　※ 在治療前，應該對肝病的嚴重程度進(jìn)行評估。識別肝硬化患者尤其重要，因為肝硬化患者的預后、緩解的可能性和治療的持續時(shí)間是不同的。(推薦 A1)

　　※ 可以首先用非侵入手段識別肝纖維化期，對病因不明確的患者再應用肝組織活檢技術(shù)。(推薦 B1)

　　※ 應用敏感試驗對丙型肝炎病毒RNA進(jìn)行檢測和定量分析（檢測值的下限為<15 IU/ml）。(推薦 A1)

　　※ 在治療前必須首先檢測丙型肝炎病毒的基因型。丙型肝炎病毒的基因型對治療的選擇、利巴韋林的劑量和治療的持續時(shí)間有指導意義。(推薦 A1)

　　※ 丙型肝炎病毒基因型為1a/1b的患者應進(jìn)行蛋白酶抑制劑三聯(lián)療法。(推薦 B2)

　　※ IL28B基因型不是丙型肝炎治療的先決條件。(推薦 B2)

　　治療適應癥: 哪些患者應該接受治療?

　　※ 所有未進(jìn)行治療的代償性丙型肝炎肝硬化患者應考慮進(jìn)行治療。（推薦A1）

　　※ 明顯肝纖維化的患者（METAVIR評分F3-F4）應安排治療計劃，不要延遲治療時(shí)間。（推薦A1）

　　※ 對于疾病不太嚴重的患者，治療指征和治療時(shí)間要因人而異。（推薦B1）

　　慢性HCV一線(xiàn)治療:目前的治療以及應答率的預測因素

　　※ 聚乙二醇干擾素/利巴韋林和TVR /BOC聯(lián)合治療是基因1型慢性丙型肝炎公認的標準治療方案。（推薦A1）并無(wú)頭對頭比較數據支持TVR或BOC作為首選治療方案。

　　※ 肝硬化患者不應該應用簡(jiǎn)短的TVR或BOC治療方案。（推薦B1）

　　※ 對聚乙二醇干擾素/利巴韋林方案持續病毒學(xué)應答可能性高或對TVR或BOC方案有禁忌的患者，可以應用二聯(lián)治療。

　　※ 當應用導入方法鑒別對IFN-α治療敏感的患者時(shí)，開(kāi)始應用雙重治療前應先與患者進(jìn)行討論。（推薦B2）

　　※ 兩種聚乙二醇干擾素-α分子（聚乙二醇干擾素-α2a和聚乙二醇干擾素 -α2b）都可以在二聯(lián)或三聯(lián)治療中應用。（推薦B1）

　　※ 三聯(lián)治療時(shí)，應先應用聚乙二醇干擾素-α，再使用利巴韋林。（推薦B2）

　　※ 在二聯(lián)治療時(shí)，利巴韋林的使用劑量應為15mg/kg。(推薦B2)

　　※ PEG -IFN-α和利巴韋林聯(lián)用是基因型為2, 3, 4 ,5, 6的慢性丙型肝炎的標準治療方案。(推薦A1)

　　※ 基因型為4 ,5, 6的慢性丙型肝炎患者應用利巴韋林的劑量為15mg/kg，基因型為2 ,3的慢性丙型肝炎患者應用利巴韋林的劑量為800 mg/天。(推薦 A2)

　　※ 基因型為2或3型且基線(xiàn)參數預測低應答的丙型肝炎患者，服用利巴韋林的劑量為15mg/kg。(推薦C2)

　　治療的監測

　　※ 檢測下限是<15 IU/ml的實(shí)時(shí)熒光定量PCR試驗，應該用于三聯(lián)治療的監控。(推薦B1)

　　※ 在基因1型的丙型肝炎患者接受三聯(lián)治療期間，應該在BOC治療的第4, 8,12, 24周以及治療結束后進(jìn)行丙型肝炎病毒RNA檢測，應該在TVR治療的第4, 12, 24周以及治療結束后進(jìn)行丙型肝炎病毒RNA檢測。(推薦 A2)

　　※ 任何基因型的丙型肝炎二聯(lián)治療時(shí)，應該在基線(xiàn)、第4, 12, 24周和治療結束時(shí)檢測丙型肝炎病毒RNA的水平。(推薦 A2)

　　※ 必須檢測治療終點(diǎn)的病毒學(xué)應答和治療第12或24周時(shí)的持續病毒學(xué)應答。(推薦 A1)

　　※ 基線(xiàn)丙型肝炎病毒RNA水平的高低可以指導二聯(lián)治療期間的治療決策。(推薦B2)

　　※ 識別丙型肝炎病毒RNA高低的最安全閾值為400,000 IU/ml。(推薦C2)

　　※ 如果在12周時(shí)丙型肝炎病毒RNA下降少于2log10 IU/ml或在第24周時(shí)仍能發(fā)現丙型肝炎病毒RNA，所有基因型的丙型肝炎的二聯(lián)治療都應該停止。(推薦B1)

　　※ 如果在治療后第12個(gè)周時(shí)HCV RNA>100 IU/ml或在治療后第24個(gè)周時(shí)仍能發(fā)現HCV RNA，含有BOC的三聯(lián)治療也應該停止。(推薦B1)

　　※ 如果在治療的第4或12周，HCV RNA>1000 IU/ml，含有TVR的三聯(lián)治療也應該停止。(推薦B1)

　　※ 應該根據第4和12周時(shí)的病毒學(xué)應答調整二聯(lián)治療的療程。持續病毒學(xué)應答的可能性直接與HCV RNA轉陰的速度呈正比。(推薦B1)

　　※ 接受二聯(lián)治療并出現快速病毒學(xué)應答、且基線(xiàn)病毒滴度較低的患者，基因型為1型的丙型肝炎患者應治療24個(gè)周，基因型為2型或3型的丙型肝炎患者應治療16個(gè)周。如果出現應答不良的征兆（也就是晚期肝纖維化/肝硬化、代謝綜合征和胰島素抵抗、肝性脂肪變性），缺乏縮短治療時(shí)間而療效相同的證據。(推薦B2)

　　※ 基因型為2型或3型的丙型肝炎患者接受二聯(lián)治療，出現早期病毒學(xué)應答或遲發(fā)病毒學(xué)應答而未出現快速病毒學(xué)應答，有任何影響持續病毒學(xué)應答的不良征兆，都應該治療48個(gè)周。(推薦B2)

　　※ 基因型為1型的患者接受二聯(lián)療法，出現遲發(fā)病毒學(xué)應答，如果在第24周未能檢測出HCV RNA，可以治療72個(gè)周。(推薦B2)

　　提高抗病毒治療成功率的措施

　　※ HCV治療應該采取多學(xué)科聯(lián)合治療的方法。(推薦A1)

　　※ 應該告知HCV感染的患者獲得持續病毒學(xué)應答的重要性。(推薦A1)

　　※ 有社會(huì )經(jīng)濟方面困難的患者和外地**，社會(huì )支持服務(wù)應該是丙型肝炎臨床治療的一部分。(推薦B2)

　　※ 對于***的患者，應該強制實(shí)施減輕傷害計劃。(推薦A1)

　　※ 同等支持應該是提高丙型肝炎臨床治療的一種方式。(推薦B2)

　　※ 如果***的患者愿意接受治療，能夠并愿意堅持規律的治療，***的患者也應該考慮進(jìn)行抗丙型肝炎病毒治療。另外，也應該考慮藥物之間的潛在相互作用（包括指定的和非指定的藥物）。(推薦A1)

　　※ 為了提高持續病毒學(xué)應答率，減輕抗藥性，應堅持所有抗病毒藥物的用藥規則。(推薦A1)

　　※ 體重超重對PEG- IFN-α和利巴韋林的反應有不利影響。(推薦 C2)

　　※ 體重超重的患者在治療前減肥可以增加持續病毒學(xué)應答率。(推薦 C2)

　　※ 胰島素抵抗與二聯(lián)治療的失敗有關(guān)。胰島素增敏劑提高合并胰島素抵抗患者的持續病毒學(xué)應答率尚無(wú)證據可循。(推薦 C2)

　　※ 應該勸告患者在抗病毒治療期間戒酒。(推薦 C2)

　　※ 在進(jìn)行二聯(lián)治療時(shí)，血紅蛋白降到10 g/dl的患者應用EPO，可以減少利巴韋林的減量。（否則可能會(huì )降低持續病毒學(xué)應答率）(推薦 C2)

　　※ 接受BOC/TVR為基礎的三聯(lián)治療的患者，當開(kāi)始出現明顯貧血時(shí)，應減少利巴韋林劑量。(推薦B1)

　　※ 沒(méi)有證據顯示，應用聚乙二醇干擾素/利巴韋林治療丙型肝炎時(shí)，中性粒細胞減少的發(fā)生與更頻繁的感染發(fā)作有關(guān)。或者G-CSF的應用可以減少感染的發(fā)生率，提高持續病毒學(xué)應答的發(fā)生率。(推薦B2)

　　※ 有抑郁病史或征兆的患者在治療前應該先看精神科醫生。(推薦C2)在治療時(shí)發(fā)生抑郁的患者應該使用抗抑郁藥物。有選擇的預防性應用抗抑郁藥物治療可以減少治療期間抑郁的發(fā)生率，而對持續病毒學(xué)應答沒(méi)有任何影響。(推薦C2)

　　實(shí)現持續病毒學(xué)應答患者治療結束后的隨訪(fǎng)

　　※ 有持續病毒學(xué)應答的非肝硬化患者應在治療后48周再次檢測谷丙轉氨酶和HCV RNA，在谷丙轉氨酶正常、HCV RNA陰性后可以出院。(推薦C2)

　　※ 持續病毒學(xué)應答的肝硬化患者應該每6個(gè)月用超聲監測肝細胞癌。(推薦B1)

　　※ 應該實(shí)施門(mén)靜脈高壓和靜脈曲張患者的治療指南，盡管靜脈曲張出血在持續病毒學(xué)應答的低危患者中比較少見(jiàn)。（除非存在其他肝臟損傷的因素）(推薦A2)

　　※ 正在服用藥物的患者不應該因為存在再感染的風(fēng)險而放棄丙型肝炎的治療。(推薦B1)

　　※ 有持續危險因素的***患者發(fā)生持續病毒學(xué)應答后，應該每年評估HCV RNA來(lái)監測HCV再感染的發(fā)生。(推薦B2)

　　聚乙二醇干擾素和利巴韋林治療后獲非持續病毒學(xué)應答患者的再治療

　　※ 基因型為1型的丙型肝炎患者，應用聚乙二醇干擾素/利巴韋林治療后未能完全根除丙型肝炎病毒時(shí)，應考慮應用聚乙二醇干擾素/利巴韋林+蛋白酶抑制劑三聯(lián)療法進(jìn)行治療。(推薦A1)

　　※ 以前對IFN為基礎藥物的治療產(chǎn)生應答是三聯(lián)療法成功的重要預測因素。治愈后復發(fā)的患者的治愈率比部分應答者更高，而部分應答者較不應答者治愈率更高。如果以前對二聯(lián)治療產(chǎn)生應答的患者記錄不清楚，患者不應該應用以應答為導向的簡(jiǎn)單治療方案。(推薦A2)

　　※ 之前治療無(wú)應答的肝硬化患者治愈的可能性比較低，不應該應用以應答為導向的治療方案。(推薦B2)

　　※ 除了基因型為1型的丙型肝炎患者，之前應用不包含PEG- IFN-α（無(wú)論包不包含利巴韋林）的治療方案治療無(wú)效時(shí)，可以再應用PEG- IFN-α+利巴韋林治療。(推薦B2)