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　　隨著(zhù)人口老齡化，血栓性疾病發(fā)病率逐年上升,尤其引起的心腦血管病已成為威脅人類(lèi)健康和生活質(zhì)量的主要疾病。血小板在血栓形成過(guò)程中起著(zhù)關(guān)鍵作用，其功能檢查已成為臨床重要的常規檢驗手段。

　　自1962 年血小板聚集功能概念提出，至20世紀 80 年代末英國血液學(xué)標準委員會(huì ) （BCSH） 提出血小板功能檢測方法指南，光學(xué)血小板聚集率檢測（LTA）作為最常用方法，被認為是血小板功能檢測的“金標準”。盡管存在一些技術(shù)缺陷，但仍有許多研究顯示 LTA 檢測結果與臨床不良事件之間存在聯(lián)系。

　　近些年,各種先進(jìn)的血小板功能檢測方法相繼問(wèn)世，為血栓性疾病的診斷、治療、預防及病理機制研究、藥物研發(fā)提供了新的科學(xué)手段。然而，方法學(xué)的優(yōu)點(diǎn)與局限性，使各類(lèi)方法的應用范圍也有一定的差異。

　　如何根據不同的檢測目的選擇血小板功能檢測的適宜技術(shù)，減少患者經(jīng)濟負擔而又保證臨床診斷的基本要求,已成為業(yè)內的熱點(diǎn)話(huà)題。筆者通過(guò)近十年的臨床檢驗實(shí)踐和系列試驗研究，闡述體會(huì )，供同道參考。

　　血小板功能檢測方法學(xué)進(jìn)展

　　血小板功能檢測包括非特異性和特異性?xún)深?lèi)。前者是指在體外進(jìn)行的模擬體內所發(fā)生的血小板聚集和活化的試驗，主要檢測血小板受抑情況，對于單個(gè)抗血小板藥物的作用機制不具特異性；后者根據每個(gè)抗血小板藥物選定的特異性激活物來(lái)觀(guān)察血小板聚集受抑情況或檢測相關(guān)的體內藥物代謝產(chǎn)物。兩大類(lèi)血小板功能檢測技術(shù)見(jiàn)表。

　　特異性血小板功能檢測中，VerifyNow檢驗儀是一種全自動(dòng)化的床旁檢測設備，可分別觀(guān)察阿司匹林、氯吡格雷、纖維蛋白受體拮抗物對血小板的抑制情況。該檢驗儀的P2Y12受體檢測主要觀(guān)察氯吡格雷對血小板的抑制作用，是聯(lián)合應用二磷酸腺苷（ADP）和前列腺素E1（PGE1）直接測量氯吡格雷對P2Y12受體的影響。這種試驗是全自動(dòng)的床旁檢測，國外多篇文章報道了其臨床應用價(jià)值。

　　血清血栓素B2和尿11脫氫血栓素B2檢測，是基于阿司匹林能抑制環(huán)氧合酶1（COX1），在血清和尿液中檢測血栓素A2的量是相對單一的檢測阿司匹林治療效果的方法。

　　血小板功能檢查適宜技術(shù)

　　所謂適宜技術(shù)是指根據疾病診治的需求、患者的經(jīng)濟利益和學(xué)科建設的趨勢,依據循證醫學(xué)理念,實(shí)驗室與臨床共同探討檢驗項目和方法學(xué)能否滿(mǎn)足疾病診治指南的標準，檢驗結果提供的信息是否對被檢靶體的臨床價(jià)值直接、有效，從衛生巾濟學(xué)角度評估，其試驗成本與臨床價(jià)值之比是否是最佳的項目或項目組合等。

　　為此，筆者的研究團隊對目前在我國臨床血小板功能常規檢驗技術(shù)進(jìn)行了方法學(xué)、臨床價(jià)值、成本與收費的綜合分析，得出以下結果。

　　首先，課題組研究了LTA方法學(xué)的可信度，分別對10位健康人在服用阿司匹林前，服藥3天后，停藥的第1、3、5、7、10 天，同時(shí)檢查L(cháng)TA血小板集聚率、流式法血漿血小板膜蛋白（GMP）-140和放免法血清血栓烷素（TX）B2濃度。

　　試驗過(guò)程中，3種方法動(dòng)態(tài)檢驗結果的連接曲線(xiàn)在服藥前與停藥后第10天兩個(gè)時(shí)點(diǎn)最高，值無(wú)明顯差異，峰谷出現在停藥后第1天，且隨停藥時(shí)間的推移曲線(xiàn)有規律的上升。3條曲線(xiàn)趨勢完全一致，幾乎平行。

　　結果顯示，LTA法操作簡(jiǎn)單，只要操作得當，同樣可得到與先進(jìn)儀器、昂貴試劑、高試驗條件一致的結果。同時(shí)也證實(shí)，LTA可作為反應血小板功能變化信得過(guò)的試驗。

　　隨后，筆者以標準化操作LTA為基準、以能否反應臨床變化為評估標準，與血栓彈性描記血小板分析儀、PFA-100血小板分析儀、流式細胞儀檢測血小板活化標記物、阻抗計數血小板功能（PL-11）分析法、VerifyNow檢驗儀等5種方法進(jìn)行了平行分析。

　　結果顯示，對于無(wú)特殊要求的常規檢查（如分析血小板功能、評估血栓前狀態(tài)、一般了解抗血小板藥物療效），LTA法可以達到、甚至高于上述其他高成本方法的質(zhì)量要求，而試驗收費只是上述價(jià)格的幾分之一或十幾分之一。

　　縱觀(guān)研究結果，其他方法的優(yōu)缺點(diǎn)如下。

　　1.血栓彈性描記血小板分析儀 可反應包括血小板聚集、血凝塊強化、纖維蛋白交叉連接，最后到血凝塊溶解的整個(gè)過(guò)程，是一種粗框、宏觀(guān)的分析。由于它分析面廣、且即時(shí)即地報告（POCT）,可能用于術(shù)中或急癥出血時(shí)輸血和成分輸血更為恰當。

　　2.PFA-100血小板分析儀 優(yōu)點(diǎn)是可用全血，快速、簡(jiǎn)單，小樣本量，可床邊進(jìn)行；缺點(diǎn)是該方法采用球形的高剪切力儀器，許多變量（如速度波形水平、血小板計數、血管假性血友病因子和紅細胞壓積等）都會(huì )影響凝血時(shí)間。該儀器僅有腎上腺素和膠原兩種膜，限制了其對抗血小板藥物療效觀(guān)察的使用。

　　3.流式細胞儀 檢測血小板活化標記物需血量少、全血檢測、易標準化、重復性好，但需專(zhuān)業(yè)技能人員操作，設備和試劑昂貴，實(shí)驗周期長(cháng)，更適宜研究使用。

　　4.阻抗計數血小板功能分析法 是我國近年研發(fā)的結合血細胞計數與血小板集聚分析原理的檢測方法。筆者比對了LTA與連續動(dòng)態(tài)計數法在健康人與服抗凝藥者的檢測結果的一致性。其優(yōu)點(diǎn)是：簡(jiǎn)單、易標準化、批內和日間變異系數<5%，有較好的重復性，攜帶污染率<1%，不同標本之間交叉污染小。該方法為可推薦方法，值得關(guān)注。

　　5.VerifyNow檢驗儀 屬特異性血小板功能檢測，是一種全自動(dòng)化的床旁檢測設備。該檢驗儀可分別觀(guān)察阿司匹林、氯吡格雷、纖維蛋白受體拮抗物對血小板的抑制情況。其優(yōu)點(diǎn)是不需要樣本的轉運，程序簡(jiǎn)單，標準化，結果穩定；不足是試驗成本高。該檢驗儀作為何種范圍的適宜技術(shù)應有嚴格的定位。

　　標準化過(guò)程控制血小板功能檢測的關(guān)鍵

　　在臨床檢驗項目中，血小板功能檢查是影響因素最多、標準化最難，檢驗結果波動(dòng)大、變異范圍寬的試驗，常給醫生分析結果帶來(lái)困惑，甚至放棄了其對診斷的參考作用。筆者認為應從2個(gè)方面加強試驗的質(zhì)量管理。

　　其一，血小板功能受生理、病理、藥物、情緒、狀態(tài)等多方面因素影響，任一環(huán)節沒(méi)有控制，都直接影響結果。在實(shí)際工作中，我們經(jīng)常遇到患者“昨晚”服用阿司匹林后，“今天”就采血進(jìn)行血小板功能檢查的現象。

　　因此，要建立醫生告知程序，開(kāi)醫囑時(shí)，要告知患者應注意的問(wèn)題并在標本采集時(shí)確認是否實(shí)施，保證標本的質(zhì)量。

　　醫生要熟悉檢驗原理，檢驗結果只是反應血小板功能狀態(tài)的變化趨勢，不能用生化檢驗質(zhì)量標準評估血小板功能試驗的重復性和準確性。不同檢測系統的結果更是不能比對的。

　　其二，要加強試驗的方法學(xué)改進(jìn)和標準化實(shí)驗過(guò)程控制，本文LTA檢驗結果，是在嚴格的過(guò)程控制條件下取得的，即課題系列研究前，團隊成員進(jìn)行了一整套系統方法學(xué)探討，尋求各環(huán)節最佳試驗條件，包括：標本采集時(shí)間，采集方法，收集管的質(zhì)量，抗凝劑的要求（甚至在采集不同紅細胞比積的血液如何調節抗凝劑的用量以保證血漿內最適鈣離子濃度），標本運送規范，最佳離心條件，最佳血小板數目，分析前標本允許最長(cháng)保存時(shí)間，激活劑的質(zhì)量與最佳應用濃度，以及標準化檢測系統（儀器、試劑、人員培訓、參考范圍建立及室內質(zhì)控方案）等。據此制定了標準化檢驗程序，才保證了上述系列研究結果的可信性。

　　綜上所述，血小板功能檢測是有價(jià)值的診斷手段，應引起臨床醫師的重視。特別是長(cháng)期服用抗血小板藥物的患者，要定期進(jìn)行血小板功能的監測。標準化的LTA法可作為常規檢驗的適宜技術(shù)。其他各類(lèi)方法各有其優(yōu)越性，但其方法局限性和檢驗價(jià)格較高，應規范其應用范圍。