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    2013年12月，ASH/ISH社區高血壓指南和JNC8先后發(fā)布。同樣針對高血壓患者管理，兩部指南有相同之處，也有重要差別。

    兩個(gè)指南均關(guān)注社區高血壓患者的管理，均放寬了特殊人群血壓控制目標（如糖尿病或慢性腎病患者為<140/90mmHg），均降低了β受體阻滯劑的地位，很多內容相互呼應；均提供了治療流程和降壓藥物選擇列表，均對不同的人群提供了相應的降壓目標值和推薦降壓藥物類(lèi)別，但對比之后發(fā)現具體內容有所不同。

    一、ASH/ISH指南定位于社區

    《美國社區高血壓管理臨床實(shí)踐指南》，內容如題，關(guān)注的是社區高血壓患者，旨在為初級保健醫生等基層醫生提供詳細的指導，文風(fēng)簡(jiǎn)練樸實(shí)，通俗易懂，便于閱讀。指南包含高血壓的流行病學(xué)、定義、分類(lèi)、病因、評估、診斷、治療目標、藥物治療及降壓藥物評價(jià)等15個(gè)方面的內容。因此，ASH/ISH指南是一部指導基層醫師實(shí)踐的指南。

    正如ASH/ISH指南制定小組首席專(zhuān)家、紐約Brookly州立大學(xué)Michael Weber所言，由于眾多JAMA刊出文章的作者同時(shí)擔任了JNC委員，所以JNC8指南并非真正意義上的“JNC官方文件”;同時(shí)，JNC8指南在循證建議的選擇上比較局限；而此前也并沒(méi)有確定JNC8將要公布，基于上述原因，ASH/ISH推出了這項指南。MichaelWeber表示，ASH/ISH指南填補了JNC8的一些空白，在血壓檢測和評估方面進(jìn)行了詳細的說(shuō)明，為一線(xiàn)高血壓醫務(wù)工作者提供了全面而便捷的臨床操作指南。

    二、覆蓋人群及領(lǐng)域的差異

    （1）ASH/ISH指南在第三部分單獨列出了“黑人（非裔）患者的特殊問(wèn)題”；JNC8指南僅提供了建議，而未***編著(zhù)。

    （2）ASH/ISH指南覆蓋了頑固性糖尿病、介入治療等新領(lǐng)域。

    三、診斷標準及降壓目標的差異

    兩部指南對于老年高血壓患者設定的目標值不同。ASH/ISH指南推薦≥80歲的患者起始治療的血壓值為150/90mmHg,而JNC8對≥60歲的患者做了上述推薦。

    ASH主席、康涅狄格大學(xué)William BWhite博士指出，兩部指南對于老年患者降壓目標值推薦不同的主要原因在于目前還缺乏足夠的隨機對照試驗（RCT）證據，而JNC8對證據的選擇更加嚴格。

    針對60歲以上患者JNC8研究小組不建議使用低閾值，因為沒(méi)有證據顯示<140mmHg優(yōu)于<150mmHg醫生應根據當地情況決定治療方案。

    ASH/ISH指南撰寫(xiě)組認為，在80歲以上患者，診斷的標準應改為<150mmHg,80歲以下患者診斷標準為<140mmHg,因為ALLHAT、ACCOMPLISH和VALUE研究中，以<140/90mmHg作為診斷標準，多數患者年齡為60-80歲，并且80歲以上的患者僅來(lái)自HYVET（該治療組中血壓等于或高于160mmHg開(kāi)始初始治療，SBP達到146mmHg即為治療組）。

    四、推薦藥物的差異

    （1）不同種族：ASH/ISH指南建議基根據患者的種族、年齡、血壓水平選擇起始治療藥物，對于非黑人患者，60歲以下者推薦ACEI或ARB,60歲以上者推薦CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑（與英國指南相似），對于所有黑人患者，推薦CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑；JNC8指南中，對于非黑人患者推薦噻嗪類(lèi)利尿劑、ACEI、ARB或CCB且四種藥物推薦級別相同，對于黑人僅推薦噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB.

    （2）血壓≥160/100 mmHg的患者：ASH/ISH指南推薦起始應用兩種藥物聯(lián)合治療，對于特殊人群（腎臟病、糖尿病、冠心病、卒中史及心衰）有不同的藥物推薦。

    五、治療流程的差異

    兩部指南在高血壓治療流程的差異如圖1和圖2.
 

        圖1  ASH/ISH社區高血壓指南降壓治療流程圖

         圖2 JNC8高血壓指南降壓治療流程圖

    編后記

    兩部指南呈現了不同的推薦建議，雖然令人困惑，卻客觀(guān)反映了近十年高血壓治療領(lǐng)域專(zhuān)家意見(jiàn)的分歧和循證證據的不足。正如胡大一教授和郭藝芳教授一直主張并強調的，中國指南是我國臨床實(shí)踐的唯一依據，任何國外指南僅作學(xué)術(shù)參考。

    點(diǎn)擊下載***:《美國社區高血壓管理臨床實(shí)踐指南》

    點(diǎn)擊下載***：JNC8高血壓指南