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    2013年12月17日，美國高血壓學(xué)會(huì )（ASH）和國際高血壓學(xué)會(huì )（ISH）發(fā)布了《美國社區高血壓管理臨床實(shí)踐指南》。

    郭藝芳教授比較了美國高血壓學(xué)會(huì )指南與JNC8指南的異同。共同點(diǎn)——均放寬了特殊人群血壓控制目標，均降低了β阻滯劑的地位；不同點(diǎn)——JNC8認為4類(lèi)一線(xiàn)藥物可任選，而美國高血壓學(xué)會(huì )建議年輕選ACEI/ARB,老年人選CCB與利尿劑，這與英國指南相似。

    ASH/ISH指南包括以下15個(gè)方面的內容：

    1.簡(jiǎn)介

    2.流行病學(xué)

    3.黑人（非裔）患者的特殊問(wèn)題

    4.高血壓的定義是什么？

    5.高血壓的分類(lèi)有哪些？

    6.高血壓的病因

    7.高血壓的診斷

    8.患者評估

    9.體格檢查

    10.輔助檢查

    11.高血壓治療目標

    12.高血壓的非藥物治療

    13.高血壓藥物治療

    14.對不同降壓藥物分類(lèi)的簡(jiǎn)短評價(jià)

    15.難治性高血壓的治療

    簡(jiǎn)介

    發(fā)達國家和發(fā)展中國家的社區中，大約有1/3的成年人患有高血壓。高血壓是初級保健醫生和其他衛生工作者最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病。大多數高血壓患者合并其他危險因素，包括脂質(zhì)異常、糖耐量受損或糖尿病、早發(fā)心血管疾病家族史、肥胖和吸煙等。盡管有行之有效的診斷和治療方法，但成功治療的高血壓非常有限，在社區有超過(guò)一半的患者未得到有效控制。

    高血壓定義

    多數主要指南建議診斷標準為：收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,或兼具二者。收縮壓是多數患者診斷的基礎。

    上述標準適用于年齡≥18歲的成年人，≥80歲的老年人現在被認為收縮壓在150mmHg以下是可以接受的降壓的目標值即為診斷標準的數值。這些定義都是基于主要的臨床試驗結果，血壓在該水平患者能夠獲益。盡管血壓在115/75mmHg是理想的，但并沒(méi)有相應的獲益證據。

    對于年輕人（18-55歲），我們沒(méi)有充分的信息顯示血壓，將高血壓定義為140/90mmHg以下能夠獲益，例如130/80mmHg;是否應該比老年人更積極的治療同樣缺乏足夠的信息。因此，我們傾向于對于80歲以?xún)鹊乃谐赡耆耸褂孟嗤脑\斷標準。但醫務(wù)人員可以根據情況進(jìn)行靈活的裁量，在耐受良好的前提下，年輕人采用更低的血壓目標可以考慮。

    最近一些指南建議對于糖尿病或慢性腎臟病患者目標值為130/80mmHg,但是這一低目標的臨床獲益尚未建立，所以應該降至<140/90mmHg.

    高血壓的分類(lèi)

    高血壓前期：收縮壓120-139 mmHg,或舒張壓80-89 mmHg;不應接受降壓藥物，但應該鼓勵改變生活方式，延緩進(jìn)展為高血壓的進(jìn)程；

    高血壓第一階段：收縮壓140-159 mmHg,或舒張壓90-99 mmHg;

    高血壓第二階段：收縮壓≥160 mmHg,或舒張壓≥100 mmHg;

    高血壓診斷

    可使用傳統的血壓計或單子血壓計，如果條件允許后者為首選。初次評估應該測量雙側血壓，如果測量結果不同，應采用較高值。應在排空膀胱后測量血壓。

    患者在第一次血壓測量后的1-4周后再次測量，兩次均高于診斷標準方可做出診斷。如果患者血壓很高，如收縮壓≥180 mmHg,或者不便于第二次隨訪(fǎng)，可以在初次啟動(dòng)降壓治療

    治療目標

    （1）治療目標是：管理血壓并處理其他確定的心血管危險因素，包括脂質(zhì)異常、糖耐量受損或糖尿病、肥胖和吸煙等。

    （2）目標值：<140/90mmHg.

    （3）對于上述目標值是否存在例外？多數對于心血管和腎臟結局的證據均基于55-80歲的中老年患者。進(jìn)來(lái)有試驗顯示≥80歲的老年人血壓<150 mmHg對心血管疾病和卒中有更好的保護作用，因此推薦該組人群目標值為<150/90 mmHg.幾乎沒(méi)有年齡<50歲患者目標值的臨床試驗；該年齡段舒張壓可能更重要，所以?xún)?yōu)先考慮舒張壓目標值——<90 mmHg;此外，低于140/90mmHg（如<130/80mmHg）的目標值也可以適當考慮。

    （4）重要的是，告訴患者高血壓的治療通常是終身的，未咨詢(xún)醫生而停藥或停止改善生活方式是危險的。

    藥物治療

    （1）起始治療：患者在生活方式改變后血壓仍不達標應開(kāi)始藥物治療。高血壓第二階段患者診斷后，不需等待看改善生活方式的效果，而應立即開(kāi)始藥物治療，通常選用兩藥聯(lián)合。如果醫生認為有必要實(shí)現快速控制血壓亦可以視情況在診斷后立即給予降壓治療；其他心血管危險因素存在也應該盡早開(kāi)始藥物治療。

    （2）年齡≥80歲的老年人，起始治療標準為≥150/ 90 mm Hg,目標值為<150/90 mmHg,慢性腎臟病和糖尿病患者目標值為<140/90 mmHg.

    （3）大多數患者需要一種以上的降壓藥物來(lái)控制血壓；一般來(lái)說(shuō)，增加藥物劑量或添加新藥物應間隔2-3周左右，可根據具體情況由醫生進(jìn)行相應的調整；通常，初始劑量應為藥物最大劑量的一半及以上，以保證至少有一次調整的機會(huì )；如果，通常的預期是，多數患者應該使用1/2/3種藥物，在6-8周內達成一個(gè)有效的治療方案。

    如果未經(jīng)治療的高血壓患者血壓至少大于目標值20/10 mmHg,考慮立即開(kāi)始兩種藥物聯(lián)合治療。

    （4）藥物選擇：需考慮患者年齡、民族/種族和其他臨床特征等因素，以及其他疾病（如糖尿病、高血壓等）和懷孕等情況。

    長(cháng)效藥物由于短效藥物，后者需要多次使用，而前者僅需患者遵循一個(gè)簡(jiǎn)單的治療方案。同理，單片固定劑量復方制劑可幫助患者簡(jiǎn)化治療，盡管復方制劑可能更昂貴。日服一次的藥物可在任何時(shí)間服用，但通常在早上或睡前服；如果需服多種藥物可分別在早晚服用。藥物的選擇還受到藥物是否容易獲得和藥物價(jià)格的影響。

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