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    患者，女，61歲

    主訴：腹痛兩天，伴腹瀉、惡心五小時(shí)

    現病史：患者兩天前無(wú)明顯誘因出現腹痛，開(kāi)始是上腹痛痛，逐漸轉為滿(mǎn)腹痛痛，疼痛性質(zhì)為鈍痛，可以忍受，沒(méi)有服藥。五小時(shí)前，正值半夜出現腹瀉，為稀便，無(wú)膿血，無(wú)里急后重，并伴有惡心，未嘔吐，無(wú)發(fā)熱，腹瀉后腹痛稍減輕，未進(jìn)行處理，清晨來(lái)診。發(fā)病以來(lái)進(jìn)食少，小便正常。睡眠欠佳。

    既往史：85年體檢發(fā)現乙肝表面抗原陽(yáng)性。慢性膽囊炎病史8年。慢性胃炎病史3年。一個(gè)月前患膝關(guān)節骨性關(guān)節炎。無(wú)藥物過(guò)敏史及手術(shù)史。

    個(gè)人史：生于本地，未到過(guò)疫區，無(wú)疫水、結核病人接觸史。

    月經(jīng)婚育史：15歲初潮，每次月經(jīng)持續6-7天，月經(jīng)周期29天，48歲絕經(jīng)。21歲結婚，育有二子二女，一子乙肝攜帶，其余正常。夫半年前摔傷致股骨頸骨折，一年前患腔隙性腦梗塞，無(wú)后遺癥。

    家族史：家中兄弟姐妹及子女中有三人是乙肝病毒攜帶者。無(wú)遺傳病史及其他傳染病史。

    體格檢查：

    T:36.8℃

    P:80次/分

    R：18次/分

    患者體型瘦弱，一般狀態(tài)欠佳，痛苦面容，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、無(wú)出血點(diǎn)及紫癜。淺表淋巴結無(wú)腫大。頭顱大小正常，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。鼻腔無(wú)分泌物，嗅覺(jué)正常，聽(tīng)力正常。頸部無(wú)抵抗，甲狀腺無(wú)腫大，未聞及血管雜音。胸廓形態(tài)正常，無(wú)桶狀胸，雙側呼吸運動(dòng)對稱(chēng)。觸診語(yǔ)顫無(wú)增強及減弱，叩診無(wú)濁音，肺肝界無(wú)下移，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置正常。心界不大，心前區無(wú)震顫，心律80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區無(wú)雜音及心包摩擦音。腹平坦，上腹部劍突下壓痛明顯，無(wú)反跳痛，墨菲氏征可疑陽(yáng)性，麥氏點(diǎn)壓痛明顯，無(wú)反跳痛。肝脾無(wú)腫大，腸鳴音稍增強，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。脊柱、四肢活動(dòng)正常，無(wú)畸形。神經(jīng)系統檢查未見(jiàn)異常，生理反射存在，病理反射未引出。肛門(mén)外生殖器未查。

    印象診斷：急性闌尾炎，急性胃腸炎，膽囊炎？

    給予：左氧氟沙星注射液

    5%葡萄糖注射液250.0+西咪替丁0.4+維生素

    甲硝唑

    日一次靜點(diǎn)

    患者訴輸液后腹痛有所減輕。

    第二日來(lái)診：訴沒(méi)有腹瀉，腹痛依然明顯，查體依然是麥氏點(diǎn)及上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，繼續治療，同時(shí)予以消炎利膽片口服。

    輸液五天后，右下腹麥氏點(diǎn)壓痛減輕，劍突下壓痛減輕，右側肋弓下自感疼痛較重，壓痛明顯，遂考慮膽囊炎，告知患者注意飲食調理，避免油膩食物。患者自訴乏力明顯，食欲差，考慮到患者曾有乙肝病史，擔心有其他改變，就讓其去醫院行B超檢查。

    起病第六日B超檢查結果：肝臟形態(tài)大小正常。膽囊內多發(fā)性結石。

    于是考慮抗炎藥物效力不足，予以更換為頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0，一日兩次靜點(diǎn)。

    輸液時(shí)，患者突然問(wèn)我，大便是黑色的怎么回事？原來(lái)自腹瀉停止后，患者第二天就開(kāi)始出現黑便，我一下子就暈了，上消化道出血！怪就怪自己這幾天只注意腹部癥狀的緩解與否，一直沒(méi)有問(wèn)及大便顏色，患者也沒(méi)注意，只是告訴我因為吃得少大便量不多。考慮到不是胃的出血就是膽道出血，仔細詢(xún)問(wèn)患者用藥，原來(lái)患者因為腿疼，一直在服用布洛芬！診斷明確，囑患者停用布洛芬，給予奧美拉唑靜滴，三天后大便顏色轉為正常，腹痛減輕，口服藥物維持治療。定期復查結石情況。

    誤診教訓：沒(méi)有仔細詢(xún)問(wèn)大便顏色及用藥情況。只治療闌尾炎，膽囊炎，忽略了上消化道出血的問(wèn)題，臨床工作真是一點(diǎn)都不能疏忽啊。