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    “不服管教的孩子”

     滋養細胞腫瘤（GTN）是一系列發(fā)生于生育年齡婦女、主要與妊娠相關(guān)的惡性腫瘤，因來(lái)源于胚胎的滋養細胞而得名。其中以絨癌的惡性程度最高，在有效化療藥物問(wèn)世前，死亡率曾高達90％。上世紀50年代以來(lái)，協(xié)和醫院宋鴻釗院士及同仁致力于絨癌研究，經(jīng)過(guò)幾十年努力，創(chuàng )造了大劑量化學(xué)藥物治療惡性滋養細胞腫瘤的方法，治愈率升至90%。

     盡管如此，仍有部分患者因耐藥難以取得滿(mǎn)意療效。其原因主要有三類(lèi)：一類(lèi)是醫生用藥不規范，頻繁更改化療方案；一類(lèi)是患者病情危重，已出現全身多處轉移；還有一類(lèi)是患者自身體質(zhì)造成。據國外文獻報道，耐藥性滋養細胞腫瘤的治愈率僅為50%，已成為絨癌患者死亡的主要原因。

　 實(shí)施新的聯(lián)合化療方案

     北京協(xié)和醫院作為世界三大滋養細胞腫瘤診治中心之一（另外兩個(gè)分別在美國和英國），通過(guò)10多年的潛心研究以及近5年的臨床實(shí)踐，對耐藥性滋養細胞腫瘤提出了有效的治療措施——規范的聯(lián)合化療及適時(shí)手術(shù)治療。

     協(xié)和婦科根據不同耐藥患者的臨床特點(diǎn)和既往治療經(jīng)驗，設計并推行大劑量多種藥物聯(lián)合的化療方案。該方案以氟尿核苷（FUDR）為主，聯(lián)合更生霉素、足葉乙苷和長(cháng)春新堿（FAEV方案），對91例耐藥和復發(fā)性病例進(jìn)行治療，結果74.9%的患者無(wú)瘤存活，提高治愈率近25%，相關(guān)文章已發(fā)表在國外權威雜志上。

　適時(shí)手術(shù)可有效改善療效

     國際上通行的滋養細胞腫瘤治療以單純化療為主，對耐藥患者尚缺乏手術(shù)適應癥與手術(shù)時(shí)機選擇的規范。而我們提出的手術(shù)聯(lián)合化療的綜合治療策略，則得到了國際認可。經(jīng)研究發(fā)現，手術(shù)時(shí)機的選擇關(guān)鍵在于腫瘤標記物血β-hC***平。在血β-hCG高的時(shí)候，滋養細胞腫瘤處于活躍期，術(shù)后往往引起腫瘤進(jìn)一步擴散。因此，手術(shù)時(shí)機必須選取在血β-hCG值接近正常或較低水平時(shí)。前期可用化療藥把活躍的“搗亂分子”束縛在病灶內，不讓它有機會(huì )外出興風(fēng)作浪，再通過(guò)手術(shù)一次性拿掉。這樣可徹底清除腫瘤，減少復發(fā)。

     我們還提出耐藥后的手術(shù)適應癥規范。耐藥后的子宮手術(shù)，子宮內仍存在1~2個(gè)病灶，并要求保留生育功能者，可行子宮病灶切除術(shù)；子宮內有多個(gè)病灶或病灶不局限，無(wú)生育要求者，應行全子宮切除術(shù)。耐藥后的肺部手術(shù)，肺部存在孤立的病灶者，可聯(lián)合行肺葉切除術(shù)或肺葉楔形切除術(shù)。

     通過(guò)術(shù)后反饋，總結出影響手術(shù)效果有5大不利因素：頻繁更改化療方案(術(shù)前方案數≥4)，非葡萄胎妊娠（流產(chǎn)和足月產(chǎn)），絨癌Ⅵ期（生殖道和肺外轉移），治療期間血β-HCG從未正常，術(shù)前血β-HCG>10U/L等。通過(guò)對61名耐藥患者進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)治療，77%的患者獲得完全緩解，相關(guān)文章在國際婦科腫瘤權威雜志上發(fā)表。

北京協(xié)和醫院 陳明雁 向 陽(yáng)