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    在2013年中國心腦醫學(xué)大會(huì )上，首都醫科大學(xué)天壇醫院副院長(cháng)王擁軍教授做了題為“他汀藥物在腦卒中一級及二級預防中的使用策略”的報告，回顧了他汀在腦卒中防止中的三個(gè)里程碑，歸納了他汀應用的兩個(gè)趨勢--二級預防LDL達標和急性期治療的神經(jīng)保護作用，指明了未來(lái)我國腦卒中防止中他汀使用的方向。
 

    （首都醫科大學(xué)天壇醫院副院長(cháng) 王擁軍教授）

    人類(lèi)最新十大死因中冠心病排在第一位，卒中排在第二位，冠心病負擔高于卒中。但在中國，1990-2010二十年間中國總體疾病負擔前三位排序依次是卒中、冠心病和慢性阻塞性肺疾病；卒中所致的傷殘調整生命年（DALYS）是冠心病的2倍。我國腦卒中防止形勢嚴峻，他汀類(lèi)藥物是重要的防止藥物。

    不同他汀類(lèi)藥物的獲益有差別

    2013年一項最新的Meta分析再次證實(shí)他汀在腦血管病中的獲益。納入61項研究（n=187038），比較了不同的他汀對主要腦血管事件效應的差異，評價(jià)藥物包括阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀；主要終點(diǎn)是復合主要腦血管事件（包括致命性和非致命性卒中及TIA），次要終點(diǎn)分別評價(jià)致命性和非致命性卒中（不包括TIA）。結果表明，在總體人群（包括一、二級預防人群）中他汀顯著(zhù)降低主要腦血管事件達18%;在不同他汀中，阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀顯著(zhù)降低主要腦血管事件，瑞舒伐他汀、氟伐他汀和洛伐他汀未能顯著(zhù)降低主要腦血管事件。[QJM 2013 Feb 21.]

    他汀在腦血管病使用中的三個(gè)里程碑

    腦血管病中他汀的使用可以劃分為三個(gè)里程碑：第一個(gè)是降脂時(shí)期（2006年之前），僅在血脂升高時(shí)使用他汀；第二個(gè)是二級預防時(shí)期（2006年至2013年1月），此階段前期他汀作為二級預防藥物主要追求它的使用率，后期則以降脂達標為目標；第三個(gè)是急性期治療時(shí)期（自2013年1月起），認為他汀對急性腦卒中有治療作用，提倡早期使用。

    他汀應用的兩個(gè)趨勢

    他汀在腦卒中防止應用中有兩個(gè)趨勢，一是二級預防LDL達標，二是急性期治療的神經(jīng)保護作用。

    二級預防LDL達標

    上述轉變主要是基于SPARCL研究結果。SPARCL研究顯示，LDL-C降低50%以上或者降至1.8mmol/l （70mg/dl）以下可顯著(zhù)減少缺血性卒中復發(fā)，其風(fēng)險降低33%,只有降脂達標二級預防才有效。

    他汀在腦卒中二級預防中的應用實(shí)現了從數量到質(zhì)量的轉變：從追求使用率（數量）轉到追求使用達標（質(zhì)量），認為有效的二級預防是使LDL降低幅度達到50%以上或者LDL降至1.8mmol/l（70mg/dl）以下。

    2011年AHA/ASA卒中二級預防指南推薦：有動(dòng)脈粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者LDL-C降幅應≥50%或LDL<1.8mmol/l（70mg/dl）。2011ESC/EAS血脂異常防止指南推薦：缺血性卒中患者LDL-C降幅均應≥50%或<LDL1.8mmol/l（70mg/dl）。

    SPARCL研究顯示，阿托伐他汀80mg/d治療仍有接近50%的患者LDL不能降至50%以下。所以降脂治療應該聯(lián)合用藥，以提高達標率。2011年SAMMPRIS研究結果發(fā)布，積極藥物療法治療癥狀性顱內動(dòng)脈狹窄優(yōu)于藥物加血管成形術(shù)和顱內支架置入術(shù)（利用Gateway-Wingspan支架系統）。SAMMPRIS研究是一項比較顱內動(dòng)脈支架置入術(shù)與積極藥物療法治療顱內動(dòng)脈狹窄對降低卒中復發(fā)及死亡率影響的大型隨機研究，分為兩組，一組使用積極藥物，一組在藥物治療基礎上加用支架。藥物治療包括療程為90天的阿司匹林（325 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），同時(shí)還通過(guò)調整生活方式來(lái)管理高血壓和高膽固醇血癥等主要危險因素以及糖尿病、吸煙、超重和運動(dòng)不足等次要危險因素。主要危險因素目標為：LDL-C<70mg/dl,SBP<140mmHg;次要危險因素目標為：非HDL-C<100mg/dl,HbA1c<7.0%,停止吸煙，體重BMI 25-27者降至27以下，>27者體重減輕10%;運動(dòng)≥30min,每周3次。生活方式干預方案包括電話(huà)自信和書(shū)面反饋。結果顯示，藥物治療主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)發(fā)生率分別為11.50%和16.30%,加用支架則分別為20.55%和23.20%;兩組發(fā)生大出血的幾率分別為2.20%和9.80%.

    SAMMPRIS藥物治療有效的關(guān)鍵因素為：抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷3個(gè)月）、降低低密度脂蛋白（LDL-C<70mg/fl）和降血壓（SBP<140mmHg）。低密度脂蛋白達標的獲益在該實(shí)驗中再次證實(shí)。

    目前正在進(jìn)行TST（Treat stroke to target）隊列研究（n=3760），將缺血性卒中和TIA患者分成兩組，一組使用他汀將LDL降至100mg/dl以下，一組使用他汀將LDL降至70mg/dl以下，如果單用他汀最大劑量不能降至目標值則加用其他降脂藥，推薦依折麥布。觀(guān)察3年，評價(jià)不同降脂目標的卒中和TIA復發(fā)情況。

    急性期治療的神經(jīng)保護作用

    2013年1月，《AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南》明確推薦他汀用于缺血性卒中急性期治療。指出，他汀除降低LDL-C作用外，還表現出神經(jīng)保護作用，推薦意見(jiàn)指出缺血性卒中發(fā)病時(shí)已服用他汀治療的患者，在急性期繼續他汀治療是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級證據）。雖然推薦級別不高，但意義重大，第一次劃時(shí)代地在指南中提出神經(jīng)保護治療。指南同時(shí)指出，當前還沒(méi)有公認的神經(jīng)保護藥物被證實(shí)能改善缺血性卒中的預后，因此不建議使用其他神經(jīng)保護劑（Ⅲ類(lèi)推薦，A級證據），所以他汀是當前獨一無(wú)二的神經(jīng)保護治療推薦藥物。

    該推薦證據來(lái)源于2013年發(fā)表于Stoke雜志中的一項薈萃分析表明，卒中發(fā)病時(shí)使用他汀治療可改善預后，降低死亡、致殘和復發(fā)。這是迄今為止最大規模的薈萃分析，但在溶栓患者中沒(méi)有看到這個(gè)結果，仍需要他汀治療缺血性卒中的前瞻的隨機試驗，以提高證據級別。

    他汀使用的未來(lái)之路

    中國國家卒中登記（China National Stroke Registry,CNSR）項目數據顯示，在過(guò)去十年，他汀使用率大大提高。CNSR2011-2012年他汀使用率為85.7%,較2007-2008年大幅提高，亦高于美國GWTG（Get with the guidline,跟著(zhù)指南走）項目的43%.

    王擁軍教授指出，中國卒中他汀的未來(lái)之路應是：（1）提高基層醫院他汀使用率，（2）提高大型醫院他汀藥后血脂達標率，（3）急性期盡早使用他汀，開(kāi)展相關(guān)的臨床試驗。我們應朝著(zhù)上述3個(gè)目標努力。