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根除幽門(mén)螺桿菌與胃癌風(fēng)險學(xué)術(shù)爭鳴

2013-08-22 11:29 閱讀:2139 來(lái)源:醫師報 責任編輯:陳協(xié)剛
[導讀] 幽門(mén)螺桿菌在胃癌發(fā)生過(guò)程中扮演何種角色?根除 幽門(mén)螺桿菌可否降低胃癌發(fā)生風(fēng)險?在古城西安舉辦的“第八屆全國幽門(mén)螺桿菌感染及消化疾病診治臨床論壇”上,多位教授對此發(fā)表了不同見(jiàn)解。

    國內外已有多個(gè)指南和共識認為,根除幽門(mén)螺桿菌(H.pylori)可降低胃癌發(fā)生風(fēng)險,但臨床實(shí)踐往往不盡如此。幽門(mén)螺桿菌在胃癌發(fā)生過(guò)程中扮演何種角色?根除 幽門(mén)螺桿菌可否降低胃癌發(fā)生風(fēng)險?在古城西安舉辦的“第八屆全國幽門(mén)螺桿菌感染及消化疾病診治臨床論壇”上,多位教授對此發(fā)表了不同見(jiàn)解。此次高峰爭鳴成為會(huì )議的一大亮點(diǎn),大會(huì )主席胡伏蓮教授說(shuō),對于“根除 幽門(mén)螺桿菌是否降低胃癌發(fā)生率”的爭鳴有助于臨床醫生和學(xué)者理解一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面,對進(jìn)一步揭示腫瘤的發(fā)生和發(fā)展規律有重大意義。

    正方 : 中國疾病預防控制中心                                                      張建中教授

    第三軍醫大學(xué)西南醫院消化內科                                        房殿春教授

    北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院生化及分子生物學(xué)實(shí)驗室                  呂有勇教授

    反方:上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬仁濟醫院消化內科                           劉文忠教授

    航天中心醫院消化科                                                           楊桂彬教授

    武警總醫院病理科                                                              紀小龍教授

    交鋒點(diǎn)一:何為胃癌致病、演變的關(guān)鍵因素?

    正方:幽門(mén)螺桿菌感染與胃癌發(fā)生密切相關(guān)

    我國惡性腫瘤發(fā)生的原因中,感染因素占 26.1%,可致腫瘤的感染因素主要為乙型 / 丙型肝炎病毒、人類(lèi)獲得性免疫缺陷病毒以及 幽門(mén)螺桿菌,其中 幽門(mén)螺桿菌感染占 1/3.以往多項研究已證實(shí),幽門(mén)螺桿菌感染與胃癌發(fā)生有關(guān),并已發(fā)布相應的防止指南。

    反方:生活環(huán)境等因素關(guān)系重大

    縱觀(guān)全球流行病學(xué)規律,高 幽門(mén)螺桿菌感染地區胃癌發(fā)病率不一定高。日本的一項研究發(fā)現,胃癌發(fā)病率高的日本人移民至夏威夷后,第二代移民的胃癌發(fā)病率下降,說(shuō)明生活環(huán)境對胃癌的發(fā)病影響較大。另有日本胃癌流行病學(xué)調查顯示,從 1960 年起,移民者胃癌死亡率開(kāi)始下降,1975年起胃癌發(fā)病率亦下降。由此有學(xué)者認為胃癌發(fā)病率下降歸因于飲食結構和生活習慣(如使用冰箱)的改變。

    交鋒點(diǎn)二:根除幽門(mén)螺桿菌可否降低胃癌發(fā)生率?


    正方:循證證據支持根除治療獲益

    美國的一項薈萃分析顯示,根除幽門(mén)螺桿菌后胃癌發(fā)生相對風(fēng)險為 0.56,提示根除幽門(mén)螺桿菌可預防胃癌發(fā)生,并推薦對高危地區人群進(jìn)行 幽門(mén)螺桿菌篩查和治療。

    日本2009版幽門(mén)螺桿菌感染治療指南指出,根除幽門(mén)螺桿菌對幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性疾病(如胃癌)的預防和治療有意義,并作為A級證據推薦。亞太地區胃癌預防共識(2008 年)推薦在胃癌高發(fā)區全民篩查和治療 幽門(mén)螺桿菌,獲得了普遍認同。2012 年第四次全國幽門(mén)螺桿菌感染處理共識報告稱(chēng),除少數遺傳性彌漫性胃癌,絕大多數胃癌是 幽門(mén)螺桿菌感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用結果。胃癌患者一級親屬的遺傳易感性較高,根除 幽門(mén)螺桿菌可以消除胃癌發(fā)病的重要因素,提高預防效果。

    福建長(cháng)樂(lè )根除 幽門(mén)螺桿菌預防胃癌的干預研究顯示,經(jīng)過(guò) 7.5 年隨訪(fǎng),對無(wú)癌前病變組根除 幽門(mén)螺桿菌表現出明顯的胃癌預防效果。山東根除 幽門(mén)螺桿菌預防胃癌的干預研究顯示,經(jīng)過(guò) 15 年隨訪(fǎng),根除 幽門(mén)螺桿菌后胃癌發(fā)生相對風(fēng)險為 0.61,也說(shuō)明根除幽門(mén)螺桿菌預防胃癌有顯著(zhù)作用。

    發(fā)表于《柳葉刀》雜志關(guān)于早期胃癌內鏡治療后是否繼續抗 幽門(mén)螺桿菌治療的研究結果顯示,500例內鏡治療后的早期胃癌患者,隨訪(fǎng) 5 年,根除 幽門(mén)螺桿菌者僅 9 例復發(fā),未根除者有 24 例復發(fā)。

    反方:僅單純干預幽門(mén)螺桿菌收效有限

    Correa 教授提出,萎縮性胃炎和腸化生是胃癌發(fā)生的重要過(guò)程。仔細分析福建長(cháng)樂(lè )根除 幽門(mén)螺桿菌預防胃癌的干預研究,研究納入1630例幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性患者,其中 988 例無(wú)胃萎縮和(或)腸化生。隨機分成根除組 817 例,安慰劑組 813 例,隨訪(fǎng) 7.5 年。根除組 7例患胃癌,均原有萎縮和(或)腸化生,安慰組為11例,5 例原有萎縮和(或)腸化,6 例原無(wú)萎縮和腸化,即僅對原無(wú)萎縮和腸化患者根除 幽門(mén)螺桿菌才可預防胃癌。此外,有薈萃分析顯示,根除 幽門(mén)螺桿菌不能逆轉腸化生。

    另有研究提示,胃癌高發(fā)區 幽門(mén)螺桿菌感染者萎縮性胃炎的發(fā)病年齡較輕。在中國,3400 例 35~64 歲人群萎縮性胃炎患病率為 98%.目前報道的 幽門(mén)螺桿菌根除率為 70%~80%,年再感染率為 4.5%~11%,即7~15 年后所有接受過(guò) 幽門(mén)螺桿菌根除治療的患者均可能再感染。綜上提出假設,30 歲以前根除 幽門(mén)螺桿菌可使萎縮 / 腸化生發(fā)生率降低,預防胃癌發(fā)生效果好,而50 歲以后效果差;但 30 歲根除 幽門(mén)螺桿菌的人群在 50歲時(shí)幾乎均發(fā)生再感染,之前的根除方案失去預防胃癌作用,僅能推遲胃癌發(fā)生時(shí)間卻不能降低胃癌發(fā)生率。

    因此,施行 幽門(mén)螺桿菌根除方案前需綜合考慮。根除 幽門(mén)螺桿菌降低胃癌發(fā)生率的理想條件為:早期可根除,有高效根除方案,再感染率極低或無(wú),糾正環(huán)境危險因素,但目前可以做到的只有早期根除一項。胃癌是多因素、多階段的,僅根除 幽門(mén)螺桿菌單一因素,預防效果有限。

    大會(huì )主席點(diǎn)評

    胡伏蓮:學(xué)術(shù)爭鳴有助還原幽門(mén)螺桿菌論題全貌


    本次爭鳴定位為“高峰爭鳴”,參辯者是來(lái)自于基礎與臨床的醫學(xué)專(zhuān)家,涉及腫瘤分子生物學(xué)、病理學(xué)以及臨床領(lǐng)域。綜合辯者與現有認識,相關(guān)領(lǐng)域學(xué)者、醫者需思考以下問(wèn)題。

    地域和人群差異導致“根除 幽門(mén)螺桿菌是否降低胃癌發(fā)生率?”爭議懸而未決。

    胃癌的發(fā)生除 幽門(mén)螺桿菌之外,還包括環(huán)境因素、飲食因素及遺傳因素等,因而也形成了胃癌的發(fā)生存在地區差異、人群差異、個(gè)體差異。

    對于“根除 幽門(mén)螺桿菌是否降低胃癌發(fā)生率”的爭議實(shí)際是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面,在若干年之后是否有統一的答案目前還無(wú)法確定,但是若從胃癌發(fā)生多因素、多原因的不同層面進(jìn)行分析,將來(lái)恐也難以得出一致結論。

    如何把握“時(shí)間”尺度判定腫瘤發(fā)生。


    按照腫瘤學(xué)家的觀(guān)點(diǎn),每個(gè)人的一生幾乎都有可能發(fā)生腫瘤,只是遲早問(wèn)題,但通常人未到腫瘤發(fā)生就死于其他疾病。關(guān)鍵問(wèn)題落在“時(shí)間”兩字上,目前已有研究證明,如果在發(fā)生癌前期病變之前根除 幽門(mén)螺桿菌即能有效降低胃癌發(fā)生率。但如果按腫瘤學(xué)家“人遲早會(huì )發(fā)生腫瘤”的觀(guān)點(diǎn),那醫生在評估胃癌發(fā)生應該用多長(cháng)時(shí)間來(lái)作標準呢?這也是一個(gè)十分復雜的問(wèn)題。

    科學(xué)問(wèn)題有爭議才能有發(fā)展。


    客觀(guān)存在的事實(shí)無(wú)所非議,但科學(xué)問(wèn)題不一樣,醫學(xué)存在爭議很正常。有爭議就必須進(jìn)一步探索和研究,從中找出答案,科學(xué)才會(huì )發(fā)展。無(wú)論對什么問(wèn)題爭鳴,雙方都必須本著(zhù)循證醫學(xué)證據,要承認地區差異和群差異,要行風(fēng)險與效益比較,才能使問(wèn)題明朗化。無(wú)論正方或反方的觀(guān)點(diǎn),有些問(wèn)題也許經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)踐,才能驗證孰是孰非。然而有些問(wèn)題可能長(cháng)期存在爭議,這時(shí)就必須從對立中求統一。“共識”也是一樣,需要時(shí)間來(lái)檢驗,基本 3~5 年幾更新一次。

    爭鳴形式有助臨床醫生學(xué)者理解疾病本質(zhì)。針對“根除 幽門(mén)螺桿菌是否降低胃癌發(fā)生率”論題無(wú)論正方或反方,各自理由都十分充足,通過(guò)這次辯論或爭鳴,使人們對一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面都有了比較深刻的了解,所以爭鳴是一個(gè)很好的學(xué)術(shù)交流形式,參會(huì )者獲益匪淺。

    總之,醫學(xué)的學(xué)術(shù)爭鳴必須從醫學(xué)哲學(xué)角度看舌尖上的“刀光劍影”,同時(shí),醫學(xué)的學(xué)術(shù)爭鳴也是醫學(xué)發(fā)展的促動(dòng)劑,有必要開(kāi)展更多這種形式的學(xué)術(shù)交流。


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