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"精準肝臟外科"是對肝臟外科臨床實(shí)踐的全面優(yōu)化

    外科手術(shù)通常被認為是一種高風(fēng)險的操作。這種風(fēng)險來(lái)源于外科醫師無(wú)法絕對準確地把握手術(shù)可能帶來(lái)的預期效果以及并發(fā)癥。

    肝癌是病死率很高的常見(jiàn)惡性腫瘤。因其具有肝內播散和向肝外轉移的傾向，且多合并肝實(shí)質(zhì)病變和肝功能損害，使得肝癌的治療尤為復雜。半個(gè)世紀以來(lái)，一系列創(chuàng )新的理念和方法不斷地應用于肝癌治療，其中只有外科手術(shù)被公認的療效確切的治愈性手段。但肝癌肝切除手術(shù)卻風(fēng)險很高：切除肝臟過(guò)多，可能導致病人術(shù)后肝功能衰竭；切除肝臟太少，又可能殘留微小腫瘤，影響手術(shù)的遠期療效。如何在手術(shù)療效和風(fēng)險之間取得一個(gè)"合理的平衡"是肝切除手術(shù)取得成功的關(guān)鍵。

    既往肝癌外科治療中的肝部分切除，受制于理論認識的不足和技術(shù)條件的限制，總體上是以粗放而欠精確的方式應用于臨床。而最近20年，肝癌手術(shù)治療悄然向著(zhù)以科學(xué)證據和現代高新技術(shù)為基礎的精準肝臟外科模式轉變。

    由解放軍總醫院董家鴻教授2006年首次提出的"精準肝臟外科"理念，目前已成功應用于臨床并獲得國際同行的廣泛認可。在近日舉辦的2013年中國國際肝膽外科論壇暨第二屆國際精準肝臟外科研討會(huì )上，國際著(zhù)名肝膽外科專(zhuān)家、法國巴黎大學(xué)教授Henri Bismuth盛贊"精準是外科的未來(lái)".

    精準肝臟外科的核心理念是，通過(guò)系統性整合，應用現代科學(xué)技術(shù)與傳統外科方法提升肝膽外科臨床處理的確定性，并采取"最大化切除病灶，最大化保護肝臟，最小化創(chuàng )傷侵襲"的均衡策略，達到肝膽外科實(shí)踐在手術(shù)安全性、治療有效性和干預微創(chuàng )化上的多目標優(yōu)化，最終實(shí)現病人獲得最佳康復的目標。與單維度、局限性、孤立化的技術(shù)改進(jìn)不同，"精準肝臟外科"是站在全局性的高度對肝臟外科臨床實(shí)踐全過(guò)程和全要素的優(yōu)化。

    進(jìn)入以精準為特征的新時(shí)代

    相對于傳統的開(kāi)放手術(shù)而言，精準外科主要體現出三層的含義： 精確病情評估，循證外科決策和準確手術(shù)干預。

    中國工程院院士、解放軍總醫院教授黃志強提出，隨著(zhù)對肝臟解剖及功能的深入研究，以及對肝細胞癌生物學(xué)特性及復發(fā)轉移機制的研究，人們認識到，當前肝癌治療模式應是以外科治療為主體的多學(xué)科綜合治療。而以準確判斷、精細計劃、最小創(chuàng )傷、尋求最佳效果為目標的精準肝臟外科治療，理應成為21世紀肝臟外科治療的主流模式。

    傳統肝膽外科中經(jīng)驗主導下臨床實(shí)踐的不確定性，造成了復雜肝膽疾病的外科治療存在相當的盲目性，嚴重制約肝膽外科水平向更高層次的突破。肝臟外科在經(jīng)歷直覺(jué)外科、經(jīng)驗外科等階段，現已進(jìn)入精準外科階段。董家鴻介紹，肝臟外科正在經(jīng)歷第三次生命科學(xué)革命的洗禮，醫學(xué)與生物學(xué)、物理學(xué)以及計算機科學(xué)的深入融合，推動(dòng)著(zhù)肝臟外科進(jìn)入一個(gè)以精準為特征的新時(shí)代。

    精準肝臟外科作為一種全新的外科理念和技術(shù)體系，旨在通過(guò)精確病情評估、正確外科決策、精密手術(shù)規劃、精工手術(shù)作業(yè)和精良圍術(shù)期處理，追求以最小創(chuàng )傷侵襲和最大肝臟保護獲取最佳康復效果的理想目標。精準肝切除手術(shù)可將手術(shù)并發(fā)癥從30%降到10%,術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率可降到1.4%.

    目前，精準肝臟外科理念和技術(shù)已成功應用臨床，不僅顯著(zhù)提升了肝膽外科疾患手術(shù)治療的效果，而且顯著(zhù)拓展了復雜肝膽疾病的手術(shù)適應癥，使大量過(guò)去依賴(lài)傳統經(jīng)驗判斷，認為無(wú)法治療的病人獲得治愈性手術(shù)機會(huì )。國際著(zhù)名學(xué)術(shù)機構IASGO和EIT將"精準肝臟外科"列入全球肝膽外科繼續教育培訓課程。該理念同時(shí)迅速滲透到婦產(chǎn)科、小兒外科、介入科、神經(jīng)外科等其他醫學(xué)領(lǐng)域，推動(dòng)著(zhù)傳統經(jīng)驗外科向現代精準外科范式的轉變。

    "精準"使病人獲得最佳治療

    傳統肝臟外科中對于外科手術(shù)的掌握，主要依賴(lài)于手術(shù)醫師的個(gè)人經(jīng)驗甚至于個(gè)人喜好。但不同醫師的個(gè)人經(jīng)驗存在很大的差異，經(jīng)驗本身也存在很大的不穩定性，有時(shí)甚至可能造成誤判。這是造成肝切除尤其是大范圍肝切除手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高的主要原因。現代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為外科醫生克服經(jīng)驗的不確定性，取得手術(shù)療效和風(fēng)險之間的精確平衡提供了科學(xué)的手段。

    黃志強以肝癌的治療舉例提出，征服肝癌的關(guān)鍵是準確地將腫瘤消除，并盡可能保留預留肝臟的功能體積，確保病人的快速康復及長(cháng)期存活。要達到這一目標，必須要求外科醫生充分利用各種檢查手段，對病情作出準確的判定。例如，三維成像、虛擬手術(shù)以及術(shù)中超聲導航等措施進(jìn)行精確的外科定位，設計個(gè)體化的治療預案。

    日本紅十字醫院院長(cháng)、國際著(zhù)名肝臟外科學(xué)家幕內亞敏教授認為，當前肝臟外科手術(shù)治療應以無(wú)死亡肝切除為目標，精確的術(shù)中超聲應用必不可少。術(shù)中超聲引導下進(jìn)行肝臟切除手術(shù)可在確保手術(shù)根治的前提下，盡可能多地保留功能肝臟體積。

    董家鴻表示："從臨床實(shí)踐來(lái)看，精準肝臟外科意味著(zhù)我們必須對肝臟耐受缺血時(shí)限、必需功能性肝體積、肝臟區域化功能定量評估等涉及肝臟生理、病理和解剖學(xué)問(wèn)題給予更為科學(xué)和客觀(guān)的解析。例如對于某個(gè)乙肝病人而言，該病人的肝臟受損程度有多嚴重，肝臟的代償能力如何，切除該病人多少肝臟或者哪部分肝臟可能造成術(shù)后肝功能衰竭等問(wèn)題，都需要醫生有科學(xué)客觀(guān)的判斷。"

    "精準肝臟外科也意味著(zhù)我們必須對病變，例如肝癌的生長(cháng)位置、大小、數目、分化程度、轉移潛能等涉及腫瘤物理學(xué)特征和生物學(xué)行為問(wèn)題，給予更為科學(xué)和客觀(guān)的解析。例如對于某個(gè)肝癌病人而言，該病人存在肝內轉移的可能性，切除該病人多大范圍的肝臟或者哪部分肝臟才能達到徹底清除病灶的目的，也是醫生需要客觀(guān)科學(xué)解析的問(wèn)題。這是一種極具挑戰性的難題。"董家鴻說(shuō)。

    他表示，精準肝臟外科的臨床實(shí)踐，應通過(guò)科學(xué)的決策系統，如智能化的計算機輔助手術(shù)規劃系統以及外科醫師的豐富經(jīng)驗制定針對具體病人的個(gè)體化手術(shù)方案，并通過(guò)準確的手術(shù)操作達到手術(shù)安全性、治療有效性和干預微創(chuàng )化上的多目標優(yōu)化，從而使病人獲得最佳的康復。

    精準手術(shù)不宜一味追求設備

    精準肝臟外科旨在通過(guò)一系列現代科學(xué)理論和技術(shù)在肝臟外科中的整合應用和集成創(chuàng )新，追求以最小創(chuàng )傷侵襲和最大肝臟保護獲取最佳康復效果。這一全新的外科理念和技術(shù)體系，是要在根治腫瘤與減少器官、機體創(chuàng )傷之間尋求平衡。

    董家鴻指出，精準肝臟外科是一種適宜的外科理論和技術(shù)體系，要重視將精準肝臟外科理論和技術(shù)與當時(shí)當地的技術(shù)條件相結合，不宜一味追求復雜且昂貴的器械及設備。精準肝切除手術(shù)方式和技術(shù)方法的選擇應服從于精準肝切除的理念，精準肝切除不等于解剖性肝段切除等理想術(shù)式，也不僅僅是應用超聲吸引刀、或超聲止血刀等先進(jìn)的設備進(jìn)行手術(shù)，各地應根據個(gè)體病例的具體情況，選擇最佳的手術(shù)方式和適宜的技術(shù)方法。

    據介紹，作為精準外科的組成部分，精準肝切除以近年來(lái)肝臟解剖學(xué)、生理學(xué)、分子病理學(xué)的深入發(fā)展為理論基礎，重視影像學(xué)的術(shù)前評估和術(shù)中導航，并結合了最新的肝臟外科手術(shù)技術(shù)。"制訂肝切除手術(shù)計劃應將生理學(xué)考量、病理學(xué)分析、解剖學(xué)評估和技術(shù)選擇相結合，以實(shí)現徹底切除肝臟病灶并控制出血和保留足夠的功能性殘留肝臟體積的目標。"董家鴻表示。

    專(zhuān)家透露，目前，解放軍總醫院肝膽外科醫院聯(lián)合國內多家肝臟外科中心，在一系列國家重大科技項目的支持下，精準肝臟外科理論和技術(shù)體系的創(chuàng )新性研究，已取得了突破性進(jìn)展。