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案情簡(jiǎn)介

患兒小明（2歲半）因誤服降壓藥，由其爺爺于下午16時(shí)許帶到市醫院治療。據當日16時(shí)10分入院通知單記載，查神清，精神可，雙肺呼吸音清，心率120次/秒，心音有力，律齊，家屬述誤服降壓藥1小時(shí)，患兒爺爺在其入院通知單上簽名，醫生寫(xiě)明拒絕住院，無(wú)接診醫師簽名。下胃管同意書(shū)中由患兒爺爺簽名，醫生填寫(xiě)了拒絕洗胃，并有醫師簽字。

患兒住院病案記載，入院時(shí)間為當日17時(shí)，出院時(shí)間為次日3時(shí)，主要診斷為藥物中毒，其他診斷心源性休克、心律失常、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低氯血癥。病程記錄記載，以“誤服降壓藥1.5小時(shí)”為主訴于當日17時(shí)45分入院，查體：神清、精神萎靡……心率140次/分，心音低鈍，律不齊，心前區可聞及2/6級雜音……，市醫院對患兒進(jìn)行了洗胃等其他相應檢查及治療。

當日下午18時(shí)35分，市醫院下達了病危通知書(shū)。當晚21時(shí)15分患兒死亡，死亡原因為心源性休克，死亡診斷為藥物中毒、心源性休克、心律失常、先天性心臟病？呼吸衰竭、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低氯血癥。

患方認為患兒的死亡系醫療過(guò)錯行為所造成，起訴要求市醫院賠償各項損失共計80余萬(wàn)元。

法院審理

訴訟中，先后三家司法鑒定機構均因患方對病歷真實(shí)性不予認可而退卷。

一審法院認為，本案中，在患兒的入院通知單中填寫(xiě)拒絕住院、在由患兒爺爺簽名的下胃管同意書(shū)中由醫務(wù)人員填寫(xiě)拒絕洗胃，醫院解釋稱(chēng)系患兒爺爺拒絕住院及拒絕洗胃但因其不會(huì )寫(xiě)字，所以由醫務(wù)人員代寫(xiě)，但對此未提交證據證明。拒絕住院、拒絕洗胃系在入院通知書(shū)及下胃管同意書(shū)中填寫(xiě)，而非拒絕住院知情同意書(shū)及拒絕醫療同意書(shū)中填寫(xiě)，作為病歷制作方的市醫院對病歷資料內容存在明顯矛盾不能做出合理解釋?zhuān)瑧袚鄳牟焕蠊?/span>

市醫院提供病歷存在明顯矛盾，患方對真實(shí)性不予認可，導致多家司法鑒定機構不受理鑒定，市醫院應承擔全部責任，判決市醫院賠償患方各項損失共計72萬(wàn)余元。

市醫院不服，提出上訴。二審判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

病歷是反映診療過(guò)程、關(guān)乎患者和醫院權益的關(guān)鍵醫療文書(shū)，當醫患雙方發(fā)生醫療糾紛時(shí)，患者的整個(gè)醫療過(guò)程已經(jīng)告一段落或者已經(jīng)結束，此時(shí)病歷資料就成為了反映患者當時(shí)病情、醫務(wù)人員具體診療工作情況的唯一文字記錄。醫療機構及其醫務(wù)人員應當按照規定填寫(xiě)并妥善保管住院病志、醫囑單、檢驗報告、手術(shù)記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。

醫療損害責任糾紛案件的難點(diǎn)就在于舉證責任，我國實(shí)行“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的證據規則。根據《中華人民共和國民事訴訟法》的規定，當事人對自己提出的主張，有責任提出證據。

在一般情況下當事人需要自己舉證用證據證明自己在訴訟中所提出的主張，患者作為起訴方負責舉證證明醫方醫療行為存在過(guò)錯的責任。在此過(guò)程中，病歷被證明偽造、篡改，病歷內容缺陷以及丟失等情形都會(huì )造成患方舉證不能，此時(shí)再讓患者舉證已明顯不合理，故此《中華人民共和國民法典》規定推定醫療機構有過(guò)錯。

如果病歷僅存在錯別字、未按病歷規范格式書(shū)寫(xiě)等瑕疵，不影響對病歷資料的真實(shí)性的認定，即使病歷材料中存在一定矛盾之處，如果醫方能夠進(jìn)行合理解釋的，法院也不會(huì )認定醫方偽造篡改病歷，但是如果醫方對于病歷資料內容存在明顯矛盾或錯誤不能作出合理解釋的，則應承擔相應的不利后果。本案中的醫療機構病歷資料內容即存在明顯矛盾，患方不認可病歷的真實(shí)性，導致鑒定不能，被法院推定過(guò)錯并承擔了全部賠償責任。

另外，病歷是醫療損害責任糾紛訴訟中的核心證據，同時(shí)也是進(jìn)行醫療損害鑒定的必備材料。人民法院委托鑒定時(shí)，應當向鑒定機構提供真實(shí)、完整、充分的鑒定材料，如果鑒定材料不完整、不充分，鑒定機構可以要求人民法院進(jìn)行補充，經(jīng)補充后能夠滿(mǎn)足鑒定需要的，才能受理。但是如果鑒定材料不真實(shí)、不完整、不充分或者取得方式不合法的，鑒定機構不得受理。本案中，患方對作為鑒定材料的病歷真實(shí)性不予認可，不符合受理鑒定的條件，故此先后三家鑒定機構均予以退案。

（本文系醫法匯原創(chuàng )，根據真實(shí)案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

來(lái) 源 | 醫法匯

作 者 | 醫法匯團隊

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