電子輸注泵用于中期妊娠引產(chǎn)鎮痛，為何會(huì )導致產(chǎn)程延長(cháng)？
2020-04-22 08:29
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：楊曉銘
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 中期妊娠引產(chǎn)的孕婦實(shí)施硬膜外阻滯鎮痛，容易引起產(chǎn)程延長(cháng)，選擇合適鎮痛時(shí)機很重要。
4月13日上午，接到婦產(chǎn)科電話(huà)，有一例孕婦需要鎮痛，我急忙配好分娩鎮痛泵液，拿起腰麻包等用品奔赴產(chǎn)房。
到達產(chǎn)房，翻開(kāi)患者病歷，病情如下：
孕婦李某，女，32歲，孕16周，瘢痕子宮，G4P2；曾2009年及2015年行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，平素體健，無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥，無(wú)心肺肝腎功能異常，排除新冠肺炎，無(wú)生殖器炎癥，無(wú)**分娩禁忌癥和椎管內麻醉禁忌癥。患者已連續服用米非司酮片(50mg，po，q12h)三天。宮頸未開(kāi)。4月11日已行經(jīng)腹羊膜腔穿刺注射利凡諾100mg。
孕婦有兩個(gè)女兒，現放棄生育需要引產(chǎn)。她時(shí)不時(shí)呼痛，在我印象里，我院中期妊娠引產(chǎn)實(shí)施分娩鎮痛的并不多見(jiàn)，和管床醫生，孕婦及孕婦丈夫緊急溝通，反復交代鎮痛過(guò)程中的風(fēng)險和可能出現的問(wèn)題，例如麻醉意外，延長(cháng)產(chǎn)程，鎮痛不全等，另外中期引產(chǎn)與晚期分娩一樣，在不同時(shí)期實(shí)施鎮痛對產(chǎn)程可以產(chǎn)生不同影響。孕婦及家屬仍強烈要求立即實(shí)施硬膜外阻滯鎮痛。
產(chǎn)床上，孕婦已靜脈開(kāi)放，給氧，左側臥位，取腰2-3為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺成功后向頭置管4cm，回抽無(wú)血及腦脊液，推無(wú)菌生理鹽水2毫升通暢后妥善固定硬膜外導管，試驗量給予2%利多卡因2毫升，出現阻滯平面后給予首劑12毫升（泵液配方：**50Ug+鹽酸羅哌卡因100mg+生理鹽水至100毫升，首劑從泵液中抽取），5min后孕婦訴雙下肢發(fā)熱，疼痛消失。測麻醉平面T6--S，，接上電子輸注泵（時(shí)間：4月13日9：30AM），背景劑量7ml/h，自控量劑量5ml，鎖定時(shí)間15min，觀(guān)察30min，孕婦未訴任何不適及疼痛后，我向助產(chǎn)士交代一番離開(kāi)產(chǎn)科病區。下午15：30巡視病區，孕婦訴輕度疼痛不適，檢查發(fā)現硬膜外導管扭折，藥液不暢導***子輸注泵報警并停止，給予處理——硬膜外直接推注泵液8毫升，泵重新開(kāi)啟泵注藥液。孕婦5min后感疼痛消失，測平面T6--S。雙下肢活動(dòng)自如。
4月14日下午16：00再次接婦產(chǎn)科電話(huà)，要求麻醉醫生到場(chǎng)。孕婦在人流室，因遲遲未排胎，管床醫生決定對其實(shí)施鉗夾清宮術(shù)，孕婦呼疼痛難忍，考慮胎兒較大，比普通人流時(shí)間長(cháng)，且孕婦禁食禁飲不滿(mǎn)意，拒絕了孕婦行靜脈全麻的要求，急給予硬膜外推注**注射液10ug+耐樂(lè )品50mg+無(wú)菌生理鹽水5ml，患者訴疼痛減輕，術(shù)者實(shí)施鉗夾清宮術(shù)，手術(shù)順利，至胎盤(pán)完全娩出，共35min。患者訴輕度疼痛，但在可忍受范圍內。拆除電子輸注泵，拔除硬膜外導管，穿刺點(diǎn)消毒按壓后自粘敷料覆蓋，囑穿刺部位保持干燥衛生。平臥6h。
電子輸注泵用于中期妊娠引產(chǎn)在我院尚屬首次，第一產(chǎn)程鎮痛效果滿(mǎn)意，第二第三產(chǎn)程鎮痛效果差，后用硬膜外推注局麻藥及**類(lèi)藥完成。經(jīng)過(guò)統計，本例第一產(chǎn)程1825min，第二產(chǎn)程30min，第三產(chǎn)程5min，共31小時(shí)。與其他未實(shí)施鎮痛的同期孕婦第一產(chǎn)程600min相比，確實(shí)延長(cháng)。
分析此例電子輸注泵用于中期妊娠引產(chǎn)硬膜外阻滯鎮痛導致產(chǎn)程延長(cháng)的原因如下：
1，鎮痛時(shí)機不當。雖然國內外學(xué)者對分娩鎮痛用于晚期妊娠對產(chǎn)程的影響說(shuō)法不一，但是大多數仍認同宮口開(kāi)至2-3cm是最佳時(shí)機。而中期妊娠的產(chǎn)婦產(chǎn)程迥異于晚期妊娠產(chǎn)婦。若等宮口開(kāi)大至2-3cm，產(chǎn)程較長(cháng)，疼痛時(shí)間較長(cháng)，其后因胎兒較小，產(chǎn)程進(jìn)展相對較快，實(shí)施鎮痛意義不大，故有研究表明：中孕引產(chǎn)孕婦最佳鎮痛時(shí)機為宮口開(kāi)大至1cm時(shí)給予鎮痛，效果好且不影響產(chǎn)程。本例鎮痛時(shí)宮縮不規律，宮頸管未展平，宮口未開(kāi)，硬膜外鎮痛雖然使宮頸**壁盆底肌松弛，但是不同程度抑制Fengusion反射，致內源性催產(chǎn)素分泌較少，宮縮期延長(cháng)，宮縮強度減弱。另硬膜外阻滯還會(huì )導致前列腺素釋放減少，子宮興奮性降低，導致第一產(chǎn)程延長(cháng)。
2，電子輸注泵恒速輸注，未根據病情產(chǎn)程給藥，由于中孕第一產(chǎn)程時(shí)間本身較長(cháng)，大容積局麻藥及**類(lèi)藥物注入后第一產(chǎn)程延長(cháng)。
3，孕婦自身問(wèn)題：本例孕婦兩次剖宮產(chǎn)，還有全靜脈麻醉下人流術(shù)一次，對疼痛異常敏感，鎮痛過(guò)程中過(guò)于關(guān)注舒適度注重消除疼痛導致第一產(chǎn)程延長(cháng)。
總之，通過(guò)此例，我認識到，產(chǎn)痛雖然是分娩過(guò)程中正常生理現象，分娩鎮痛的理論已被越來(lái)越多的人接受，但中孕引產(chǎn)分娩痛往往容易被忽視，給中期妊娠引產(chǎn)的孕婦實(shí)施硬膜外阻滯鎮痛完全有必要，但是要選擇合適鎮痛時(shí)機，如宮口開(kāi)大至1cm時(shí)。隨著(zhù)產(chǎn)程進(jìn)展，宮頸管軟化，宮口擴張，宮頸的容受性提高，此時(shí)硬膜外阻滯對產(chǎn)程的不利因子減少，孕婦舒適度高，產(chǎn)程不會(huì )延長(cháng)。在以后的工作中積累更多的經(jīng)驗，以便為更多中孕引產(chǎn)孕婦服務(wù)。
參考文獻：
1，張伯功椎管內阻滯分娩鎮痛的研究進(jìn)展[J]河北醫藥2009，31（9）：1103-1105。
2，張富嵐，周靜羅哌卡因聯(lián)合**用于分娩鎮痛對產(chǎn)程影響的觀(guān)察[J]新疆醫學(xué)2008，38（8）：84-86。
3，任為，肖梅，譚志華中期妊娠引產(chǎn)孕婦硬膜外阻滯分娩鎮痛時(shí)機的探討[J]實(shí)用醫學(xué)雜志2011年第27卷第24期：4456-4457。
到達產(chǎn)房，翻開(kāi)患者病歷，病情如下：
孕婦李某，女，32歲，孕16周，瘢痕子宮，G4P2；曾2009年及2015年行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，平素體健，無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥，無(wú)心肺肝腎功能異常，排除新冠肺炎，無(wú)生殖器炎癥，無(wú)**分娩禁忌癥和椎管內麻醉禁忌癥。患者已連續服用米非司酮片(50mg，po，q12h)三天。宮頸未開(kāi)。4月11日已行經(jīng)腹羊膜腔穿刺注射利凡諾100mg。
孕婦有兩個(gè)女兒，現放棄生育需要引產(chǎn)。她時(shí)不時(shí)呼痛，在我印象里，我院中期妊娠引產(chǎn)實(shí)施分娩鎮痛的并不多見(jiàn)，和管床醫生，孕婦及孕婦丈夫緊急溝通，反復交代鎮痛過(guò)程中的風(fēng)險和可能出現的問(wèn)題，例如麻醉意外，延長(cháng)產(chǎn)程，鎮痛不全等，另外中期引產(chǎn)與晚期分娩一樣，在不同時(shí)期實(shí)施鎮痛對產(chǎn)程可以產(chǎn)生不同影響。孕婦及家屬仍強烈要求立即實(shí)施硬膜外阻滯鎮痛。
產(chǎn)床上，孕婦已靜脈開(kāi)放，給氧，左側臥位，取腰2-3為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺成功后向頭置管4cm，回抽無(wú)血及腦脊液，推無(wú)菌生理鹽水2毫升通暢后妥善固定硬膜外導管，試驗量給予2%利多卡因2毫升，出現阻滯平面后給予首劑12毫升（泵液配方：**50Ug+鹽酸羅哌卡因100mg+生理鹽水至100毫升，首劑從泵液中抽取），5min后孕婦訴雙下肢發(fā)熱，疼痛消失。測麻醉平面T6--S，，接上電子輸注泵（時(shí)間：4月13日9：30AM），背景劑量7ml/h，自控量劑量5ml，鎖定時(shí)間15min，觀(guān)察30min，孕婦未訴任何不適及疼痛后，我向助產(chǎn)士交代一番離開(kāi)產(chǎn)科病區。下午15：30巡視病區，孕婦訴輕度疼痛不適，檢查發(fā)現硬膜外導管扭折，藥液不暢導***子輸注泵報警并停止，給予處理——硬膜外直接推注泵液8毫升，泵重新開(kāi)啟泵注藥液。孕婦5min后感疼痛消失，測平面T6--S。雙下肢活動(dòng)自如。
4月14日下午16：00再次接婦產(chǎn)科電話(huà)，要求麻醉醫生到場(chǎng)。孕婦在人流室，因遲遲未排胎，管床醫生決定對其實(shí)施鉗夾清宮術(shù)，孕婦呼疼痛難忍，考慮胎兒較大，比普通人流時(shí)間長(cháng)，且孕婦禁食禁飲不滿(mǎn)意，拒絕了孕婦行靜脈全麻的要求，急給予硬膜外推注**注射液10ug+耐樂(lè )品50mg+無(wú)菌生理鹽水5ml，患者訴疼痛減輕，術(shù)者實(shí)施鉗夾清宮術(shù)，手術(shù)順利，至胎盤(pán)完全娩出，共35min。患者訴輕度疼痛，但在可忍受范圍內。拆除電子輸注泵，拔除硬膜外導管，穿刺點(diǎn)消毒按壓后自粘敷料覆蓋，囑穿刺部位保持干燥衛生。平臥6h。
電子輸注泵用于中期妊娠引產(chǎn)在我院尚屬首次，第一產(chǎn)程鎮痛效果滿(mǎn)意，第二第三產(chǎn)程鎮痛效果差，后用硬膜外推注局麻藥及**類(lèi)藥完成。經(jīng)過(guò)統計，本例第一產(chǎn)程1825min，第二產(chǎn)程30min，第三產(chǎn)程5min，共31小時(shí)。與其他未實(shí)施鎮痛的同期孕婦第一產(chǎn)程600min相比，確實(shí)延長(cháng)。
分析此例電子輸注泵用于中期妊娠引產(chǎn)硬膜外阻滯鎮痛導致產(chǎn)程延長(cháng)的原因如下：
1，鎮痛時(shí)機不當。雖然國內外學(xué)者對分娩鎮痛用于晚期妊娠對產(chǎn)程的影響說(shuō)法不一，但是大多數仍認同宮口開(kāi)至2-3cm是最佳時(shí)機。而中期妊娠的產(chǎn)婦產(chǎn)程迥異于晚期妊娠產(chǎn)婦。若等宮口開(kāi)大至2-3cm，產(chǎn)程較長(cháng)，疼痛時(shí)間較長(cháng)，其后因胎兒較小，產(chǎn)程進(jìn)展相對較快，實(shí)施鎮痛意義不大，故有研究表明：中孕引產(chǎn)孕婦最佳鎮痛時(shí)機為宮口開(kāi)大至1cm時(shí)給予鎮痛，效果好且不影響產(chǎn)程。本例鎮痛時(shí)宮縮不規律，宮頸管未展平，宮口未開(kāi)，硬膜外鎮痛雖然使宮頸**壁盆底肌松弛，但是不同程度抑制Fengusion反射，致內源性催產(chǎn)素分泌較少，宮縮期延長(cháng)，宮縮強度減弱。另硬膜外阻滯還會(huì )導致前列腺素釋放減少，子宮興奮性降低，導致第一產(chǎn)程延長(cháng)。
2，電子輸注泵恒速輸注，未根據病情產(chǎn)程給藥，由于中孕第一產(chǎn)程時(shí)間本身較長(cháng)，大容積局麻藥及**類(lèi)藥物注入后第一產(chǎn)程延長(cháng)。
3，孕婦自身問(wèn)題：本例孕婦兩次剖宮產(chǎn)，還有全靜脈麻醉下人流術(shù)一次，對疼痛異常敏感，鎮痛過(guò)程中過(guò)于關(guān)注舒適度注重消除疼痛導致第一產(chǎn)程延長(cháng)。
總之，通過(guò)此例，我認識到，產(chǎn)痛雖然是分娩過(guò)程中正常生理現象，分娩鎮痛的理論已被越來(lái)越多的人接受，但中孕引產(chǎn)分娩痛往往容易被忽視，給中期妊娠引產(chǎn)的孕婦實(shí)施硬膜外阻滯鎮痛完全有必要，但是要選擇合適鎮痛時(shí)機，如宮口開(kāi)大至1cm時(shí)。隨著(zhù)產(chǎn)程進(jìn)展，宮頸管軟化，宮口擴張，宮頸的容受性提高，此時(shí)硬膜外阻滯對產(chǎn)程的不利因子減少，孕婦舒適度高，產(chǎn)程不會(huì )延長(cháng)。在以后的工作中積累更多的經(jīng)驗，以便為更多中孕引產(chǎn)孕婦服務(wù)。
參考文獻：
1，張伯功椎管內阻滯分娩鎮痛的研究進(jìn)展[J]河北醫藥2009，31（9）：1103-1105。
2，張富嵐，周靜羅哌卡因聯(lián)合**用于分娩鎮痛對產(chǎn)程影響的觀(guān)察[J]新疆醫學(xué)2008，38（8）：84-86。
3，任為，肖梅，譚志華中期妊娠引產(chǎn)孕婦硬膜外阻滯分娩鎮痛時(shí)機的探討[J]實(shí)用醫學(xué)雜志2011年第27卷第24期：4456-4457。
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