HIV/AIDS免疫重建炎癥反應綜合征早期診斷與治療
2019-04-22 17:35
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：孫士禮
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 免疫重建炎癥反應綜合征(IRIS)是部分HIV/AIDS患者在進(jìn)行抗反轉錄病毒治療(ART)時(shí),機體免疫重建過(guò)程中出現的臨床癥狀?lèi)夯漠惓１憩F,是現今AIDS治療關(guān)注的焦點(diǎn)。
免疫重建炎癥反應綜合征(IRIS)是部分HIV/AIDS患者在進(jìn)行抗反轉錄病毒治療(ART)時(shí),機體免疫重建過(guò)程中出現的臨床癥狀?lèi)夯漠惓１憩F,是現今AIDS治療關(guān)注的焦點(diǎn)。
IRIS目前發(fā)病機制尚不完全清楚,可能與機體免疫功能失調等多種因素有關(guān)，其表現多種多樣。本篇復習文獻，主要介紹HIV/AIDS相關(guān)的IRIS臨床表現特征、診斷、治療決策及預防策略。
一、何謂IRIS
盡早進(jìn)行抗逆轉錄病毒治療(HAART)是挽救AIDS患者生命的主要措施。所謂IRIS是指部分HIV/AIDS患者在進(jìn)行HAART后，盡管血漿HIV載量及CD4淋巴細胞計數均有所改善，卻出現臨床癥狀?lèi)夯踔了劳觯虬l(fā)生新的機會(huì )性感染等病理現象的臨床癥候群。IRIS易被誤診為其他新發(fā)感染或疾病，易導致患者再次住院，甚至中斷HAART治療。
二、IRIS臨床特征
臨床研究表明，結核病史HAART中最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型之一，結核病是AIDS患者最常見(jiàn)的機會(huì )性感染，結核與HIV相互影響，為我國AIDS患者住院治療的主要原因[1]。劉猛等研究中，47例IRIS患者中出現結核IRIS表現的占61.7%[2]。
結核IRIS發(fā)生率的報道差異較大，總體發(fā)生率為8%~43%，差異的主要原因與患者的流行病學(xué)背景、HAART治療時(shí)機甚至與結核IRIS定義有關(guān)[1]。結核IRIS幾乎占到所有IRIS的1/3。發(fā)生IRIS的危險因素包括:患者合并肺外或播散性TB;HAART在抗TB治療6周內開(kāi)始;HAART開(kāi)始時(shí)患者基線(xiàn)CD4+T淋巴細胞計數低、病毒載量高。
該病表現為T(mén)B相關(guān)癥狀復發(fā)或惡化，如高熱、淋巴結腫大甚至化膿、肺部癥狀?lèi)夯蛴跋駥W(xué)病變加重。腹型TB相關(guān)IRIS表現為腹痛和梗阻性黃疸。中樞神經(jīng)系統TB相關(guān)IRIS出現較晚，一般在進(jìn)行HAART后5~10個(gè)月。
一旦出現，癥狀嚴重，故臨床應高度警惕。目前缺乏該病的診斷標準，對于HIV合并結核患者，在進(jìn)行HAART后，尤其在最初2個(gè)月內，如果癥狀發(fā)生惡化，在首先排除因抗結核治療失敗(因存在耐藥MTB或治療不充分所致)、出現藥物不良反應或其他機會(huì )性感染等導致的病情惡化之后，應高度警惕該病[3]。
三、IRIS臨床診斷
IRIS臨床表現形式多樣，目前尚缺乏公認的診斷標準和治療指南。下述French MA等人IRIS診斷標準臨床采用率最多和影響最大，可供臨床參考[4]：
1.主要標準：
①開(kāi)始HAART后，患者出現了不典型的機會(huì )性感染或者腫瘤、炎性反應加劇和被感染組織的不典型炎性反應。
②在開(kāi)始HAART前控制良好的病情，卻開(kāi)始HAART后出現了功能障礙或者原有病情惡化，而改變化排除了藥物毒性反應或新發(fā)感染，與預期療效存在“矛盾”現象。
2.次要標準：
①CD4+T細胞計數升高；
②對某些病原體的免疫特異性恢復；
③未進(jìn)行抗生素治療或腫瘤化療，知識堅持原有的HAART方案，IRIS可以自發(fā)清除。
四、IRIS治療決策
目前，IRIS的治療沒(méi)有指南可遵循。尚未找到行之有效的解決方案，在攻克AIDS道路上，IRIS仍然是一個(gè)難題。IRIS治療原則是積極治療原發(fā)病，同時(shí)要優(yōu)化針對IRIS及潛在機會(huì )性感染的預處理。當存在機會(huì )性感染時(shí)，應針對病原體治療。治療的關(guān)鍵是早期診斷、鑒別藥物不良反應和新發(fā)感染。鑒于結核IRIS發(fā)生率高，應將結核檢查作為常規篩查，以便及時(shí)診斷和給予抗結核處理。
臨床治療IRIS，評估病情發(fā)生危險和掌握開(kāi)始HAART的時(shí)機非常重要。AIDS診療指南第三版（2015 版）[5]明確指出：“成人及青少年開(kāi)始抗反轉錄病毒治療的時(shí)機：在開(kāi)始HAART 前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服藥的依從性；如患者存在嚴重的機會(huì )性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應控制病情穩定后開(kāi)始治療”。
臨床實(shí)踐中把握開(kāi)始HAART的時(shí)機，就必須了解風(fēng)險評估。患者進(jìn)行HAART前的免疫狀態(tài)水平、是否存在機會(huì )性感染、開(kāi)始HAART與診治機會(huì )性感染的間隔時(shí)間等因素都與IRIS發(fā)生的風(fēng)險相關(guān)，建議開(kāi)始HAART的時(shí)機應該避開(kāi)上述風(fēng)險，在開(kāi)始HAART前首先應進(jìn)行全面的機會(huì )性感染的篩查。
如存在機會(huì )性感染，尤其處于高度免疫抑制狀態(tài)的患者，應權衡利弊，慎重作出決定。要評估延遲HAART可能存在的危險與因降低IRIS發(fā)生而獲得的受益。所以，HAART的時(shí)機較為合理的時(shí)間是在患者出現嚴重的免疫缺陷前，并在已有機會(huì )性感染治療穩定后。
出現IRIS時(shí)是否停用抗病毒藥物目前存在爭議，大多數學(xué)者認為繼續使用抗病毒藥物是安全的，但是建議當IRIS危及患者生命或者對激素治療沒(méi)有反應時(shí)應暫時(shí)中止HAART[2]。糖皮質(zhì)激素的使用在IRIS中目前也存在爭議[2-4]。
糖皮質(zhì)激素因其具有抗炎、抗毒素、抗休克、免疫抑制等作用被廣泛用于臨床，但由于其免疫抑制作用，在**S治療中被視為禁忌。然而IRIS是由于恢復了的免疫功能對病原體的過(guò)度免疫反應而發(fā)生，使用糖皮質(zhì)激素減輕免疫反應可使患者癥狀緩解，從而增加患者治療艾滋病的信心，提高患者的依從性。但對于IRIS反應癥狀比較嚴重的患者，皮質(zhì)激素并不總是有效，需權衡利弊，考慮是否應用[2]。
故是否停用抗病毒藥物及糖皮質(zhì)激素使用的療程、時(shí)機仍需要進(jìn)一步深入研究。
參考文獻
[1]劉敏,譚順,李奇穗,等.結核相關(guān)性免疫重建炎性綜合征發(fā)生率、臨床特征及危險因素的回顧性分析. 第三軍醫大學(xué)學(xué)報,2016, 38(17): 1954-1958
[2]劉猛,鄭煜煌,周建強，等.滋病HAART治療免疫重建炎性綜合征的好發(fā)因素和臨床特征.中華醫學(xué)雜志，2011,91（5）:304-308
[3]李文娟，焦洋，李太生.HIV/AIDS免疫重建炎性綜合征的診治.傳染病信息,2010,23(6):375-378
[4]吳巍，黃世敬，王階. HIV/AIDS患者免疫重建炎性綜合征研究進(jìn)展.首都醫科大學(xué)學(xué)報，2009,30（5）:710-713
[5]中華醫學(xué)會(huì )感染病學(xué)分會(huì )艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南第三版（2015 版）.中華臨床感染病雜志，8（5）:385-401
IRIS目前發(fā)病機制尚不完全清楚,可能與機體免疫功能失調等多種因素有關(guān)，其表現多種多樣。本篇復習文獻，主要介紹HIV/AIDS相關(guān)的IRIS臨床表現特征、診斷、治療決策及預防策略。
圖片來(lái)源：123RF
一、何謂IRIS
盡早進(jìn)行抗逆轉錄病毒治療(HAART)是挽救AIDS患者生命的主要措施。所謂IRIS是指部分HIV/AIDS患者在進(jìn)行HAART后，盡管血漿HIV載量及CD4淋巴細胞計數均有所改善，卻出現臨床癥狀?lèi)夯踔了劳觯虬l(fā)生新的機會(huì )性感染等病理現象的臨床癥候群。IRIS易被誤診為其他新發(fā)感染或疾病，易導致患者再次住院，甚至中斷HAART治療。
二、IRIS臨床特征
臨床研究表明，結核病史HAART中最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型之一，結核病是AIDS患者最常見(jiàn)的機會(huì )性感染，結核與HIV相互影響，為我國AIDS患者住院治療的主要原因[1]。劉猛等研究中，47例IRIS患者中出現結核IRIS表現的占61.7%[2]。
結核IRIS發(fā)生率的報道差異較大，總體發(fā)生率為8%~43%，差異的主要原因與患者的流行病學(xué)背景、HAART治療時(shí)機甚至與結核IRIS定義有關(guān)[1]。結核IRIS幾乎占到所有IRIS的1/3。發(fā)生IRIS的危險因素包括:患者合并肺外或播散性TB;HAART在抗TB治療6周內開(kāi)始;HAART開(kāi)始時(shí)患者基線(xiàn)CD4+T淋巴細胞計數低、病毒載量高。
該病表現為T(mén)B相關(guān)癥狀復發(fā)或惡化，如高熱、淋巴結腫大甚至化膿、肺部癥狀?lèi)夯蛴跋駥W(xué)病變加重。腹型TB相關(guān)IRIS表現為腹痛和梗阻性黃疸。中樞神經(jīng)系統TB相關(guān)IRIS出現較晚，一般在進(jìn)行HAART后5~10個(gè)月。
一旦出現，癥狀嚴重，故臨床應高度警惕。目前缺乏該病的診斷標準，對于HIV合并結核患者，在進(jìn)行HAART后，尤其在最初2個(gè)月內，如果癥狀發(fā)生惡化，在首先排除因抗結核治療失敗(因存在耐藥MTB或治療不充分所致)、出現藥物不良反應或其他機會(huì )性感染等導致的病情惡化之后，應高度警惕該病[3]。
三、IRIS臨床診斷
IRIS臨床表現形式多樣，目前尚缺乏公認的診斷標準和治療指南。下述French MA等人IRIS診斷標準臨床采用率最多和影響最大，可供臨床參考[4]：
1.主要標準：
①開(kāi)始HAART后，患者出現了不典型的機會(huì )性感染或者腫瘤、炎性反應加劇和被感染組織的不典型炎性反應。
②在開(kāi)始HAART前控制良好的病情，卻開(kāi)始HAART后出現了功能障礙或者原有病情惡化，而改變化排除了藥物毒性反應或新發(fā)感染，與預期療效存在“矛盾”現象。
2.次要標準：
①CD4+T細胞計數升高；
②對某些病原體的免疫特異性恢復；
③未進(jìn)行抗生素治療或腫瘤化療，知識堅持原有的HAART方案，IRIS可以自發(fā)清除。
四、IRIS治療決策
目前，IRIS的治療沒(méi)有指南可遵循。尚未找到行之有效的解決方案，在攻克AIDS道路上，IRIS仍然是一個(gè)難題。IRIS治療原則是積極治療原發(fā)病，同時(shí)要優(yōu)化針對IRIS及潛在機會(huì )性感染的預處理。當存在機會(huì )性感染時(shí)，應針對病原體治療。治療的關(guān)鍵是早期診斷、鑒別藥物不良反應和新發(fā)感染。鑒于結核IRIS發(fā)生率高，應將結核檢查作為常規篩查，以便及時(shí)診斷和給予抗結核處理。
臨床治療IRIS，評估病情發(fā)生危險和掌握開(kāi)始HAART的時(shí)機非常重要。AIDS診療指南第三版（2015 版）[5]明確指出：“成人及青少年開(kāi)始抗反轉錄病毒治療的時(shí)機：在開(kāi)始HAART 前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服藥的依從性；如患者存在嚴重的機會(huì )性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應控制病情穩定后開(kāi)始治療”。
臨床實(shí)踐中把握開(kāi)始HAART的時(shí)機，就必須了解風(fēng)險評估。患者進(jìn)行HAART前的免疫狀態(tài)水平、是否存在機會(huì )性感染、開(kāi)始HAART與診治機會(huì )性感染的間隔時(shí)間等因素都與IRIS發(fā)生的風(fēng)險相關(guān)，建議開(kāi)始HAART的時(shí)機應該避開(kāi)上述風(fēng)險，在開(kāi)始HAART前首先應進(jìn)行全面的機會(huì )性感染的篩查。
如存在機會(huì )性感染，尤其處于高度免疫抑制狀態(tài)的患者，應權衡利弊，慎重作出決定。要評估延遲HAART可能存在的危險與因降低IRIS發(fā)生而獲得的受益。所以，HAART的時(shí)機較為合理的時(shí)間是在患者出現嚴重的免疫缺陷前，并在已有機會(huì )性感染治療穩定后。
出現IRIS時(shí)是否停用抗病毒藥物目前存在爭議，大多數學(xué)者認為繼續使用抗病毒藥物是安全的，但是建議當IRIS危及患者生命或者對激素治療沒(méi)有反應時(shí)應暫時(shí)中止HAART[2]。糖皮質(zhì)激素的使用在IRIS中目前也存在爭議[2-4]。
糖皮質(zhì)激素因其具有抗炎、抗毒素、抗休克、免疫抑制等作用被廣泛用于臨床，但由于其免疫抑制作用，在**S治療中被視為禁忌。然而IRIS是由于恢復了的免疫功能對病原體的過(guò)度免疫反應而發(fā)生，使用糖皮質(zhì)激素減輕免疫反應可使患者癥狀緩解，從而增加患者治療艾滋病的信心，提高患者的依從性。但對于IRIS反應癥狀比較嚴重的患者，皮質(zhì)激素并不總是有效，需權衡利弊，考慮是否應用[2]。
故是否停用抗病毒藥物及糖皮質(zhì)激素使用的療程、時(shí)機仍需要進(jìn)一步深入研究。
參考文獻
[1]劉敏,譚順,李奇穗,等.結核相關(guān)性免疫重建炎性綜合征發(fā)生率、臨床特征及危險因素的回顧性分析. 第三軍醫大學(xué)學(xué)報,2016, 38(17): 1954-1958
[2]劉猛,鄭煜煌,周建強，等.滋病HAART治療免疫重建炎性綜合征的好發(fā)因素和臨床特征.中華醫學(xué)雜志，2011,91（5）:304-308
[3]李文娟，焦洋，李太生.HIV/AIDS免疫重建炎性綜合征的診治.傳染病信息,2010,23(6):375-378
[4]吳巍，黃世敬，王階. HIV/AIDS患者免疫重建炎性綜合征研究進(jìn)展.首都醫科大學(xué)學(xué)報，2009,30（5）:710-713
[5]中華醫學(xué)會(huì )感染病學(xué)分會(huì )艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南第三版（2015 版）.中華臨床感染病雜志，8（5）:385-401
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