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(一）術(shù)前準備和術(shù)中輔助用藥

局麻下病人神志清楚，術(shù)前應向病人介紹手術(shù)和麻醉的主要過(guò)程，并向病人保證手術(shù)不痛，消除一切 顧慮。詳細洵問(wèn)有否手術(shù)、麻醉史，局麻藥和其他藥物過(guò)敏史。術(shù)前不可忽視對心、肺功能的佔價(jià)，檢查 有無(wú)凝血機制障礙，糾正脫水和血容量不足、貧血、電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等。注意穿刺部位體表解剖 標志是否清楚，皮膚有無(wú)感染或瘢痕組織。術(shù)前應禁食6小時(shí)。術(shù)前2小時(shí)肌注**，成人0.05?0.07mg，或苯**鈉0.1lg，不僅能使病人進(jìn)手術(shù)室前保持安靜，且可減輕局麻藥引起中樞神經(jīng)毒性 反應的癥狀如驚厥等。在較大手術(shù)時(shí)除給鎮靜藥外，宜另加**l0mg或哌替啶50mg肌注。

術(shù)中輔助藥的使用要及時(shí)，用量不宜過(guò)大，以免病人處于昏睡狀態(tài)反而影響手術(shù)進(jìn)行。若局麻效果完全，而病人情緒緊張不安，宜酌情增加**用量；若麻醉效果不夠完善，可以重復局麻穿刺，同時(shí)補充小量鎮痛藥，以提卨效果；經(jīng)上述方法處理后依然無(wú)效，應考慮更改麻醉方法，可靜滴氣胺酮，或吸人 氧化亞氮等。

(二）局麻的基本操作

1.檢查所用的器材是否消毒、齊全、能用，不同的局麻方法準備不同的消毒器材包，為了防止交叉 感染，一次性（disposable)的器材已在臨床上推廣使用，注意針尖不可有“鉤”，針柄與注射器緊密相配，不漏氣或漏液。

2.將病人置于舒適的**，使其樂(lè )意接受局麻操作，防止穿刺過(guò)程中因**移動(dòng)而發(fā)生意外，小兒可在基礎麻醉下進(jìn)行操作。

3.根據手術(shù)的要求和不同的局麻方法選擇最合適的局麻藥，核對局麻藥液標簽的名稱(chēng)和濃度無(wú)誤方 可使用，為了減慢局麻藥大量吸收和延長(cháng)藥效，在局麻藥中加人腎上腺素1:20萬(wàn)至1:80萬(wàn)濃度。

4.熟悉體表解剖標志和局部解剖學(xué)，選擇正確的穿刺點(diǎn)，先用24?25G細針做皮丘，然后按不同的 局麻方法選擇各種規格的穿刺針做深部浸潤。

5.穿刺時(shí)應緩慢地進(jìn)針，動(dòng)作要輕柔，仔細分辨針尖到達的部位。在熟悉解剖的基礎上，不同的局 麻方法各有特征以確定針尖的正確位置，如硬膜外阻滯、臂神經(jīng)叢阻滯腋窩法，當針尖穿過(guò)黃韌帶或腋鞘 時(shí)都有阻力消失感。

6.注入藥液前必須回抽無(wú)血、無(wú)氣、無(wú)液體（如腦脊液），然后將局麻藥分次注入，并注意有無(wú)不良反應。

7.手術(shù)開(kāi)始前，應反復測試局麻效果，待出現預期效果后，方可進(jìn)行手術(shù)。

(三）并發(fā)癥的防止

局麻并發(fā)癥可由以下一個(gè)或一個(gè)以上的因素所造成：①術(shù)前病人和所用器材準備不夠；②技術(shù)水平較 低；③對局麻藥了解不全面，或使用上有差錯；④病人解剖上有異常，或受病理生理的干擾。

1.局麻藥的不良反應包括毒性反應、過(guò)敏反應等，其防止措施參見(jiàn)前文。

2.氣胸可見(jiàn)于肋間神經(jīng)阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯和臂神經(jīng)叢阻滯鎖骨上法，其發(fā)生率與技術(shù)不熟練 有關(guān)。在操作過(guò)程中若病人突然有不明原因的咳嗽、胸悶、氣急，應懷疑針尖損傷胸膜，立即做物理檢查 和床邊X線(xiàn)攝片檢查。若肺被壓縮在20%以下，可暫不處理而繼續嚴密觀(guān)察，但癥狀明顯，或24小時(shí)后壓縮的肺未再膨脹，均應考慮做胸腔負壓引流。

3.刺破動(dòng)靜脈在臂神經(jīng)叢阻滯、星狀神經(jīng)節阻滯時(shí)常可刺破腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和頸動(dòng)脈，不及 時(shí)壓迫，局部就形成血腫。連續硬膜外阻滯插導管時(shí)，可損傷椎管靜脈叢引起硬膜外腔出血和血腫形成，也可因導管誤人血管而注射局麻藥后出現毒性反應，病人意識一過(guò)性消失，出現心動(dòng)過(guò)速等。但熟悉局部 解剖，細心操作，常可避免刺破大血管。

4.誤入蛛網(wǎng)膜下腔可見(jiàn)于臂神經(jīng)叢阻滯肌間溝法、椎旁神經(jīng)阻滯和腹腔神經(jīng)叢阻滯，在硬膜外腔 阻滯中若技術(shù)不熟練，亦屢有發(fā)生。一旦藥液誤人蛛網(wǎng)膜下腔，即可發(fā)生全脊髓阻滯，后果十分嚴重，故 注射局麻藥前必須回抽無(wú)液體，注射藥液后應嚴密觀(guān)察神志、呼吸、血壓和心律等。全脊髓阻滯又稱(chēng)全脊 麻，若及時(shí)發(fā)覺(jué)，立即進(jìn)行人工呼吸，氣管內插管，維持呼吸和循環(huán)，其預后一般良好。

5.神經(jīng)損傷原因較多，可由于：①穿刺直接損傷神經(jīng)；②在神經(jīng)鞘膜內注射藥液，使鞘膜與神經(jīng) 分離，影響神經(jīng)血供；③局部炎癥引起；④凝血機制障礙導致局部血腫形成，長(cháng)時(shí)間壓迫神經(jīng)所致。因此，注意術(shù)前準備，提高操作水平，神經(jīng)損害往往可以避免。神經(jīng)受到創(chuàng )傷后應早期診斷，及時(shí)治療，經(jīng) 3?6個(gè)月藥物和物理治療，再測試神經(jīng)的電活動(dòng)、感覺(jué)和運動(dòng)功能，若測試結果有所進(jìn)步，則預后樂(lè )觀(guān)。 當脊髓受血腫壓迫的診斷明確后，應爭取于發(fā)病后6?12小時(shí)內施行椎板減壓術(shù)，取出血塊，脊髄功能即有可能恢復。局麻后發(fā)生神經(jīng)損傷者需認真分析原因，因為手術(shù)時(shí)尚有一些與局麻操作無(wú)關(guān)的原因而造成 局部神經(jīng)損害，例如肢體止血帶充氣時(shí)間過(guò)長(cháng)導致神經(jīng)缺血，或因肢體**不當，致使局部神經(jīng)受壓。

6.頭痛和背痛頭痛是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常見(jiàn)的并發(fā)癥，是由于硬脊膜被刺破后腦脊液外漏所致。頭痛出現在平臥**頭抬高或改變?yōu)樽粫r(shí)，頭痛的發(fā)生率與穿刺針粗細有關(guān)，使用細針比粗針的發(fā)生率為 低。頭痛一般見(jiàn)于穿刺后24小時(shí)內，經(jīng)臥床休息，對癥治療，硬膜外腔注射生理鹽水或膠體溶液，都可 緩解，癥狀消失。長(cháng)時(shí)間手術(shù)后經(jīng)常可見(jiàn)**性背痛，而椎管麻醉后術(shù)后背痛比較多見(jiàn)且嚴重，一般持續數天即能恢復。

7.低血壓和心動(dòng)過(guò)緩常見(jiàn)于椎管內麻醉，阻滯平面超過(guò)凡尤為多見(jiàn)，主要由于交感神經(jīng)節阻滯廣 泛所致，低血壓又可使心肌受抑制，術(shù)前有血容量不足，或用α受體拮抗藥（如酚妥拉明等）者，血壓下降更為明顯。嚴格掌握椎管內麻醉的指征，術(shù)前糾正血容量不足，控制麻醉阻滯的平面，常可預防低血 壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生。治療上，快速靜脈輸注平衡液和膠體溶液，同時(shí)靜注和肌注阿托品、**、去氧腎 上腺素等，血壓、心律即可恢復正常。