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10余年前無(wú)明顯誘因出現心悸、胸悶，活動(dòng)后加重，在當地按“冠心病”治療，上述癥狀時(shí)輕時(shí)重，2年前發(fā)現心律失常，心臟擴大，診為“缺血性心肌病、房顫”而予“依那普利、消心痛、***”等藥物治療，癥狀一度好轉，一般活動(dòng)不受限制。2月前開(kāi)始出現干咳、無(wú)痰，伴出汗，自覺(jué)胸悶、乏力明顯，不發(fā)熱，自行服用“羅紅霉素”治療，癥狀不見(jiàn)減輕。入院7天前自覺(jué)癥狀反而加重，咳嗽轉為陣發(fā)性非痙攣性咳嗽，可少量稀痰，無(wú)咳血或痰中帶血絲，無(wú)胸痛發(fā)作，無(wú)午后潮熱。食欲差，近7天來(lái)癥狀逐漸加重，為求進(jìn)一步診治，轉來(lái)診。發(fā)病以來(lái)，夜間睡眠差，且出汗較多，尿少，大便每2-3天解1次，成形，能排出。

既往有高血壓10余年，血壓最高時(shí)可達175/100mmHg。應用降壓藥后血壓控制良好。無(wú)糖尿病、肝腎疾病史，30年前曾患肺結核，已治愈。其他無(wú)特殊。

入院查體：體溫38.5°C，脈搏120次/分,R18次/分，血壓121/93mmHg。慢性病容，半坐臥位，全身出汗較多，神志清，精神萎靡不振，雙眼瞼輕度水腫，結膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大同圓，對光反應靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇紫紺，咽充血，頸靜脈怒張，頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性啰音，左肺底聞及水泡音。心前區無(wú)隆起，心臟向左擴大，心尖搏動(dòng)彌散，心音強弱不等，心律不齊，心律149次/分，心尖區可聞及收縮中晚期非噴射樣喀喇音。腹部平軟，肝臟輕度腫大，脾不大，雙腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱、四肢無(wú)畸形，**、及外生殖器無(wú)異常，雙下肢輕度壓陷性水腫。未見(jiàn)杵狀指（趾）。神經(jīng)系統查體無(wú)異常。

輔助檢查：血常規、尿常規、糞常規無(wú)明顯異常；肝腎功輕度異常；甲功無(wú)異常；血鉀、氯正常、血鈉130mmol/L；心電圖：快速房顫，左室大；胸片示雙肺紋理增多、散亂，雙肺下葉片狀密度增高影，信用形態(tài)呈普大型。印象：雙肺炎癥；心肌病。心臟彩超：AO3.50cm，LA6.02cm，RV1.90cm，IVS0.73cm，LV7.68cm，LVPW0.84cm。左房左室內徑明顯增大，心肌動(dòng)度普遍減低，以室間隔為著(zhù)。二尖瓣前后葉略增強，腱索較細，瓣尖處細線(xiàn)樣回聲，隨瓣膜擺動(dòng)，收縮期前后葉拖入左房，以后葉明顯。CDFI探及二尖瓣重度反流信號。

初步診斷：缺血性心肌病，心房纖顫，慢性心衰，二尖瓣脫垂；高血壓病（3級，高危）；肺內感染；低鈉血癥。

入院后給予臥床休息，低脂限鹽飲食，吸氧，心電監護，糾正低鈉，拜阿斯匹靈0.1qd；代文80mgqd；安體舒通20mgbid；雙氫克尿噻25mgbid；合心爽30mgtid；欣康20mg入液VDqd以及抗生素哌拉西林他唑巴坦抗感染。

住院當晚，病情波動(dòng)，夜間巡視病房時(shí)發(fā)現患者陣發(fā)性咳嗽、仍大量出汗、不能平臥，且煩躁不安。此時(shí)患者白班液體已用完。查看醫囑后囑明日停用欣康，給予**20mg靜推，***0.25mg、倍他樂(lè )克12.5mg口服，半小時(shí)后患者轉為平穩，入眠。

共病在老年發(fā)病人群中可說(shuō)是屢見(jiàn)不鮮。如今醫學(xué)分工越來(lái)越細化，在很多專(zhuān)科醫院，心內科還會(huì )被細分為高血壓組、冠脈疾病組、心律失常組和心力衰竭組。醫學(xué)越來(lái)越精細、微觀(guān)。專(zhuān)則專(zhuān)矣，但臨床橫向聯(lián)系卻受到了限制。似乎忽略了一群老年共病患者的實(shí)際情況，老年患者常常高血壓、糖尿病、心臟病、骨質(zhì)疏松等多種疾病共存，可想而知，相互間互相影響。這些老年患者，臨床癥狀比較復雜，醫療問(wèn)題也是如此，處理相當棘手，用藥捉襟見(jiàn)肘。本例患者由于缺血性心臟病，應用硝酸酯類(lèi)藥物欣康本無(wú)可厚非，但患者同時(shí)有心臟瓣膜損害（二尖瓣脫垂綜合征），硝酸酯類(lèi)藥物可加重二尖瓣脫垂，以致出現病情波動(dòng)。這是本例的一個(gè)疏漏。二尖瓣脫垂患者常引發(fā)各種心律失常，首選β受體阻斷藥進(jìn)行治療。β受體阻滯劑對心悸、胸痛、乏力、焦慮有效。患者有慢性心衰，在綜合治療的基礎上還要注重改善心功能。另外，該患者同時(shí)存在房顫，是應使用華法林的指征。二尖瓣脫垂綜合征出現心房纖顫者，同時(shí)存在以下臨床情況之一時(shí)應使用華法林：年齡大于65歲，高血壓，二尖瓣反流性雜音，心力衰竭病史等，無(wú)上述情況則使用阿司匹林。本例患者已予以應用。本例如果家庭經(jīng)濟條件允許，請心臟外科會(huì )診，協(xié)助診治是一種不錯的選擇。總之，怎樣為患者緩解困局，走出窘境，是臨床醫生殖器得深思的現實(shí)問(wèn)題。

參考文獻