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最近在臨床上遇到了三例患者，急性腦梗塞，最后發(fā)現病因是頸部動(dòng)脈夾層，也查閱了一下文獻，現在來(lái)總結一下。

先看一例最近遇到的病例

年輕男性，大學(xué)生，既往身體健康，此次因為“突發(fā)頭痛、右側肢體無(wú)力8小時(shí)”院，患者8小時(shí)前晚飯后突然出現輕微頭 痛，去學(xué)校醫務(wù)室量量血壓、體溫正常，未在意，回到宿舍后自覺(jué)右側肢體有點(diǎn)使不上力，但程度輕，自以為是累了就睡覺(jué)了，第二天早上5點(diǎn)左右醒來(lái)發(fā)現右側肢體不能活動(dòng)，頭痛明顯，由學(xué)校送來(lái)，但是頭顱CT未見(jiàn)異常，急診做了頭顱MRI提示左側大腦中動(dòng)脈供血區急性腦梗，考慮患者年輕，又沒(méi)有其他病史及家族史，病因不明，追問(wèn)病史，發(fā)病當天下午有打籃球，故不排除夾層，查頭頸部MRA提示左側頸內動(dòng)脈起始部閉塞，后查高分辨MRA證實(shí)為頸內動(dòng)脈夾層（雙腔征）。

在所有卒中人群中，頸動(dòng)脈夾層所致卒中僅占2%，而在青年人卒中患者中，頸動(dòng)脈夾層所致卒中占比高達8%～25%。陶媛等^[1]觀(guān)察了161例頸部動(dòng)脈夾層的患者，發(fā)現有腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作者有77例，占了47.8%。

《中國頸部動(dòng)脈夾層診治指南2015》對頸部動(dòng)脈夾層做了詳細介紹^[2]，現歸納如下：

1、頸部動(dòng)脈夾層以中青年多見(jiàn)，通常缺乏常見(jiàn)的心腦血管病危險因素，但創(chuàng )傷是發(fā)生頸部動(dòng)脈夾層的重要危險因素。某些很平常的活動(dòng)也可能帶來(lái)嚴重的后果，如咳嗽、擤鼻涕、頸部**及某些體育活動(dòng)等。頭部過(guò)度旋轉后仰可引起血管內膜撕裂，導致夾層的發(fā)生。是引起年輕人缺血性卒中的重要原因。

2、頸動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈夾層引起的常見(jiàn)臨床表現如下：

1）頸內動(dòng)脈夾層：約50%～95%頸內動(dòng)脈夾層患者出現腦或視網(wǎng)膜缺血性癥狀。臨床癥狀與病變血管部位有關(guān)，可表現為肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、黑矇/視力減退、口角歪斜、復視等，嚴重時(shí)可致昏迷。缺血癥狀常在頸部疼痛數分鐘或數周后出現，但一般不超過(guò)一個(gè)月。

2）椎基底動(dòng)脈夾層：典型的椎動(dòng)脈夾層可表現為在后頸部或頭部疼痛之后出現的后循環(huán)缺血癥狀，通常在誘因和發(fā)病之間有2周的間隔時(shí)間。患者還可出現腦干（以延髓背外側綜合征常見(jiàn)）、丘腦、顳頂葉和小腦半球受累的癥狀。另外頸段脊髓癥狀是椎動(dòng)脈夾層不常見(jiàn)但不容忽視的并發(fā)癥。

頸部動(dòng)脈夾層的診斷很大程度上依賴(lài)醫學(xué)影像學(xué)技術(shù)的運用，包括超聲、CT、MRI及DSA。影像學(xué)檢查除了可以發(fā)現頸部動(dòng)脈夾層導致的繼發(fā)改變外，如腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈瘤形成、血管狹窄/閉塞外，還可以提供如動(dòng)脈血管壁結構等具有特異性的診斷信息，可以極大提高頸部動(dòng)脈夾層診斷的特異性。

明確診斷后，治療方案如下：
1.溶栓治療
目前缺乏足夠的循證醫學(xué)證據評估在CAD所致缺血性卒中患者中開(kāi)展靜脈溶栓治療的有效性及安全性，需積極開(kāi)展研究。現有證據顯示在發(fā)病4.5h內運用靜脈rtPA治療CAD所致急性缺血性卒中是安全的（II，C）。

2.抗栓治療

在頸部動(dòng)脈夾層形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治療（I，B）。

頸部動(dòng)脈夾層患者出現伴大面積腦梗死、神經(jīng)功能殘疾程度嚴重（NIHSS評分≥15）、有使用抗凝禁忌時(shí)，傾向使用抗血小板藥物；如果夾層動(dòng)脈出現重度狹窄、存在不穩定血栓、管腔內血栓或假性動(dòng)脈瘤時(shí)，傾向使用抗凝治療（III，C）。

3.手術(shù)治療：
目前缺乏足夠的證據推薦在頸部動(dòng)脈夾層患者中常規開(kāi)展血管內介入治療或手術(shù)治療，如在積極藥物治療基礎上仍有缺血性事件發(fā)生，可考慮血管內介入治療或手術(shù)治療（II，C）。
血管內介入治療或手術(shù)治療CAD導致缺血性卒中的有效性及安全性有待進(jìn)一步研究（II，B）。

參考文獻：
[1] 陶媛，徐志強，周華東，等.自發(fā)性頸動(dòng)脈夾層與缺血性卒中的關(guān)系.中華醫學(xué)雜志，2015，95（35）：2841-2845.
[2] 中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì )，中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì )腦血管病學(xué)組.中國頸部動(dòng)脈夾層診治指南2015.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（8）：644-651.