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病歷是有關(guān)病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對病情的主觀(guān)描述，醫務(wù)人員對病人的客觀(guān)檢查結果，以及醫務(wù)人員對病情的分析、診療過(guò)程和轉歸情況的記錄，還有與之相關(guān)的具有法律意義的文書(shū)單據。

一份好的、合格的病歷標準是：病歷首頁(yè)和病程記錄，應該包含能夠支持醫師診斷的內容，同時(shí)還應能夠證實(shí)醫師所采取醫療行為的合理性，一份高質(zhì)量的病歷應當包含對病情的分析，甚至當前國內外對該疾病的認識和對待疾病檢查及醫療的措施的內容。

病歷信息在醫院中發(fā)揮著(zhù)不同的作用，主要表現在以下幾個(gè)方面：

1、醫療作用，病歷記錄是醫務(wù)人員對疾病進(jìn)行診斷和治療的依據。

2、研究作用。

3、教學(xué)作用。

4、管理作用。

5、醫療***作用。

6、醫療**和醫療法律依據作用。

7、歷史作用。

醫療是一個(gè)高危市場(chǎng)，極容易出現醫療意外、醫療事故，產(chǎn)生醫療**和法律事件。在病歷中，有一系列的病人或家屬簽字文件，如住院須知、手術(shù)同意書(shū)、危重病情通知書(shū)等。這些具有病人或家屬簽字的知情同意書(shū)等文件賦予醫院某種權力，它具有法律作用。除了病人及家屬簽字的文件外，病歷記錄的本身也是具有法律意義的文件，它記錄了醫務(wù)人員的診治過(guò)程，一旦病人向法庭**醫院并涉及病歷時(shí)，醫院必須向**提供病歷記錄，提供醫院“無(wú)過(guò)錯”的證據。如果病歷記錄不恰當、不完整、不準確或有修改等、在法庭上都將是不利的證據，提供不出病歷其后果則更為嚴重。

自從實(shí)行電子病歷后，在工作中我們發(fā)現，病歷的書(shū)寫(xiě)中存在大量的不足之處，但是醫務(wù)人員并未從中吸取足夠的教訓，現將我們工作中遇到的主要的不足之處總結如下，希望能對臨床醫生有所幫助。

1、病歷首頁(yè)填寫(xiě)常見(jiàn)的錯誤：醫保付費方式選擇錯誤、性別男女選擇錯誤、年齡與出生年月日不相符，有些甚至相差很大、職業(yè)與實(shí)際不符、兒童寫(xiě)成退休、住院天數錯誤、出院日期以及時(shí)間錯誤、出院診斷與病程記錄中的不符，錯或者漏均有發(fā)生。一些項目如外部損傷的原因以及病理診斷等漏填，外部損傷的填寫(xiě)過(guò)于籠統，如不同形式的跌傷，未具體注明，僅籠統寫(xiě)“跌傷”，應寫(xiě)具體一些，如從床上跌傷或者從椅子上跌傷等，同樣的情況還有車(chē)禍傷，往往只書(shū)寫(xiě)車(chē)禍傷，病歷中有時(shí)候也沒(méi)有一個(gè)具體的描述，就很難判斷是車(chē)撞人，還是人撞車(chē)，什么車(chē)撞的，是否駕駛員受傷等。手術(shù)操作欄，手術(shù)名稱(chēng)五花八門(mén)，有時(shí)候有填錯填漏的。

2、病歷記錄中，入院記錄的入院診斷與首次病程記錄的診斷不同、入院記錄的入院時(shí)間與實(shí)際不符，相差幾年都有。由于電子病歷可以方便的進(jìn)行**粘貼以及模板的使用，現病史與主訴不符、內容重復粘貼，甚至有體檢的內容粘貼到現病史中的。男性出現月經(jīng)史流產(chǎn)史的時(shí)有發(fā)生。入院記錄的體檢內容中由于**粘貼，張冠李戴的體檢結果時(shí)有見(jiàn)到，主訴頭部的外傷，專(zhuān)科體檢寫(xiě)的是腹部的異常體征結果，左右不分等。

3、病程記錄中，**粘貼以及模板的便利，上級醫師查房千篇一律，無(wú)有見(jiàn)地的分析，每個(gè)上級醫生的意見(jiàn)都是一樣的。有出現標題是A醫師查房，記錄中查完房后B醫生發(fā)表意見(jiàn)，然后A醫生簽名的情況。查房?jì)热?*粘貼后**改。手術(shù)部位描述與實(shí)際不相符，左右，上下，甚至手術(shù)內容有手部手術(shù)，記錄寫(xiě)到乳腺手術(shù)的情況，做的腹部手術(shù)，查房寫(xiě)的是下肢手術(shù)傷口愈合的情況。病歷記錄中缺少對用藥的分析，對檢查結果的分析。一份病歷看下來(lái)沒(méi)有太多有價(jià)值的東西。

4、漏簽名也是一個(gè)普遍存在的問(wèn)題。未執行電子簽名前，按要求所有打印出來(lái)的記錄中的簽名都需要手簽確認。

5、一些知情同意書(shū)，在病人出院后仍未完善，除了有患者或者家屬簽名以及注明簽名的時(shí)間外，其他不管是談話(huà)的內容還是醫生簽名全空白，等于病人就在一張白紙上寫(xiě)了自己的名字。有談話(huà)內容無(wú)患者簽名的情況也時(shí)有發(fā)生。

這些都是比較常見(jiàn)的，容易在**發(fā)生時(shí)，做為重要證據的內容。一旦發(fā)生**，如果患者或者家屬當即要求封存病歷，那我們醫方會(huì )因此而處于非常被動(dòng)的地位。既然沒(méi)有錯，但是因數記錄有錯，無(wú)法提供有力的證據來(lái)證實(shí)，也就有錯了。

一份完善的病歷，不僅是有利醫療信息的提取，也是對醫療質(zhì)量控制以及提高醫療質(zhì)量有很大的幫助。愿我們的臨床醫生都能在工作中認真對待病歷的處理，盡量避免這些常見(jiàn)的錯誤，以保護患者以及我們自身的安全。