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[本文提要]
1例因黃疸住院治療的新生兒，卻意外發(fā)現腹部腫塊。引出腹部腫塊的話(huà)題。結合病例，討論新生兒腹部腫塊的診斷思路。

腹部腫塊是指在腹部檢查時(shí)可觸及到的異常包塊或其它輔助檢查發(fā)現的腹部異常腫塊，可由多種疾病而引起。新生兒腹部腫塊多與先天因素和胚胎因素有關(guān)。嬰幼兒腹壁肌肉尚未發(fā)育成熟，腹肌沒(méi)有足夠力量承擔臟器重量，下腹部會(huì )比較突出看起來(lái)鼓鼓的,常被形象地稱(chēng)之為“青蛙腹”。“青蛙腹”是孩子成長(cháng)中的特有表現。腹部腫塊很容易被“青蛙腹”掩蓋，極易誤診和延誤治療。

下面是1例因黃疸住院治療的新生兒，卻意外發(fā)現腹部腫塊。現結合病例，討論新生兒腹部腫塊的診斷思路。

[病例分享]

患兒，男，生后7天，發(fā)現皮膚黃染5天入院。患兒系G2P2，足月順產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)無(wú)窒息，出生體重3.5kg。產(chǎn)后母乳喂養。生后2天發(fā)現面部皮膚黃染，且逐漸加重，未予特別處理。***就診，以“高膽紅素血癥”收入院治療。發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐、腹瀉史，無(wú)白陶土樣大便史。吃奶可，夜間睡眠可，小便無(wú)異常。

個(gè)人史、既往史及家族史無(wú)特殊。

入院查體：
T：36.5℃，P：120次/分，R：40次/分，Wt：3.4Kg，男性患兒，新生兒貌，發(fā)育正常，神志清，精神尚可，查體欠合作。全身皮膚粘膜黃染，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，皮膚彈性可。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常，無(wú)畸形。前囟平軟，張力中等，頭發(fā)分布均勻，有光澤。眼瞼無(wú)浮腫，結膜無(wú)充血，鞏膜黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射及調節反射正常。鼻腔通氣可，未見(jiàn)分泌物。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常及分泌物。口唇紅潤，牙齦無(wú)充血，咽部無(wú)充血，懸雍垂居中。頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對稱(chēng)，無(wú)畸形。心、肺（-）。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，臍帶未脫，干燥，臍輪不高，臍窩內未見(jiàn)炎性分泌物。未及包塊，腸鳴音活躍。**及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，肌張力可。吸吮、擁抱反射正常。

輔助檢查：
肝功總膽紅素及間接膽紅素高，ALP、GGT、GPT無(wú)異常；經(jīng)皮測黃疸（TDB）：額部18.1mg/dl、左頰12.6mg/dl、右頰12.9mg/dl、上胸部13.5mg/dl。

入院后給予完善檢查，輸液、還原型谷胱甘肽保肝、藍光照射退黃等處理。血常規：WBC:10.0×10^9/LN:23.10%L62.10%,Hb:178g/LRBC4.85×10^12/L,PLT261×10^9/L；CRP1.72mg/l；血型AB;血糖6.70mmol/L。腹部彩超：肝臟形態(tài)可，被摸光整。實(shí)質(zhì)回聲未見(jiàn)異常，肝內血管走行未見(jiàn)異常，肝內膽管未見(jiàn)擴張，胰腺因腸脹氣干擾探測不清。膽囊壁規則，內透聲可。脾不大，測厚約1.7cm，實(shí)質(zhì)回聲未見(jiàn)異常。于肝腎間隙、腎上腺區域探及范圍約3.5x2.4x2.7cm的實(shí)性回聲包塊檢查發(fā)現腹部包塊，有包膜，邊界清，回聲尚均勻，血流信號不明顯。雙腎大小范圍約4.7x2.4x2.7cm（右腎）、5.2x2.6x2.7cm（左腎），被摸光滑，實(shí)質(zhì)回聲未見(jiàn)異常，**系統無(wú)分離。

后記：
科內討論，限于醫院條件，本例很難明確診斷。與其父母溝通交流后，轉上一級醫院進(jìn)一步診斷與治療。

[討論]

腹部腫塊是臨床中常見(jiàn)的體征，也是患者就醫的常見(jiàn)原因之一。本例因新生兒患者，因黃疸就診住院，入院后腹部彩超意外發(fā)現腹部腫塊，臨床癥狀體征缺乏，診斷十分困難。腹部腫塊為許多疾病的一個(gè)表現，絕大部分腹部腫塊需要外科干預治療，但是，在治療方案確定前，必須盡可能明確腫塊的來(lái)源和性質(zhì)。腹部腫塊的診斷和鑒別診斷必須遵循以下臨床思維。

一、診斷程序

首先要明確是真性腫塊還是假性腫塊？不能將臨床上一些正常的解剖結構和生理現象誤認為腹部腫塊。

其次要明確腫塊的來(lái)源與部位。分清腫塊來(lái)源于腹壁、腹腔內、還是腹膜后？腫塊在腹部所在的具體部位。確定腫塊的位置可了解腫塊的來(lái)源。某個(gè)部位的腫塊多來(lái)源于該部位的臟器。如右上腹的腫塊多來(lái)源于肝臟、膽囊或肝曲結腸。腹中線(xiàn)的包塊可能為白線(xiàn)疝，容易誤診為腹壁脂肪瘤。腸管分布區的較大包塊，如果伴有梗阻，腫塊可能為該段腸管內腫物。如果不伴有梗阻，多來(lái)源于腸系膜、大網(wǎng)膜或腹膜后臟器。腹股溝區囊實(shí)性腫塊，需警惕腹內型隱睪繼發(fā)精原細胞瘤^[1]。右下腹腫塊，應想到乙狀結腸壁漿肌層缺損的可能。許芝林等報道^[2]一例生后3天的新生兒，腹部超聲見(jiàn)有下腹腫塊，約3.0cmx208cm，上方可見(jiàn)液體往返運動(dòng)。進(jìn)一步鋇餐灌腸造影可見(jiàn)15cm長(cháng)結腸，直徑約1.5cm，之后鋇劑外溢明顯。剖腹探查手術(shù)顯示距腹膜反折15cm處乙狀結腸腸壁漿肌層缺損，該處腸腔內有一3.0cmx3.0cm的糞塊導致腸腔完全堵塞，漿肌層缺損處外突，與右下腹部壁發(fā)生粘連固定形成局部炎性包塊。

最后要明確腫塊的性質(zhì)。要明確腫塊的性質(zhì)，就必須要詳細地詢(xún)問(wèn)病史，仔細的體格檢查和必要的輔助檢查。新生兒查體觸到腹部腫塊時(shí)，參考文獻報道，須注意如下幾個(gè)方面^[3]：

①腫塊的大小：在臍周?chē)|到較小的腫塊可能為腫大的腸系膜淋巴結。單發(fā)巨大的包塊多發(fā)生在卵巢、腎臟、肝、胰腺等器官，以囊腫為多。重度腎積水患者一側包塊感明顯，常繼發(fā)于腎盂輸尿管連接部梗阻。新生兒腎積水臨床上并不少見(jiàn)；先天性腎畸形：在無(wú)并發(fā)癥時(shí)很少有癥狀。新生兒也需注意。腸系膜囊腫和大網(wǎng)膜囊腫也表現為巨大囊腫。如腫塊多發(fā)，大小不一，即考慮腹腔惡性淋巴瘤和轉移癌的可能，新生兒罕見(jiàn)。新生兒腫瘤是一類(lèi)非常特殊的群體，約12%的新生兒腹部腫塊為腫瘤。新生兒最常見(jiàn)的腹部腫瘤包括:神經(jīng)母細胞瘤、中胚層腎瘤、骶尾部畸胎瘤。較少見(jiàn)的腫瘤包括：胃畸胎瘤、平滑肌肉瘤、肝腫瘤。如包塊大小變異不定，甚至可消失，可能為充氣的腸曲引起。

②腫塊的形態(tài)，包括腫塊的輪廓是否清楚、表面是否光滑、有無(wú)切跡等。右上腹觸到卵圓形腫物，光滑可能為膽囊或腎臟。腫大的脾臟可以觸到脾切跡。圓形表面光滑的腫塊，以囊腫為多，形態(tài)不規則，表面凹凸不平，質(zhì)地硬，多為惡性腫瘤。觸及條索狀腫塊，短時(shí)間內形態(tài)多變者，多為腸套疊或腸道蛔蟲(chóng)。超聲圖像顯示橫切面“靶環(huán)”征或縱切面“套筒”征，基本可診斷腸套疊。但新生兒少見(jiàn)。

③腫塊的質(zhì)地：腫塊質(zhì)地柔軟，囊性感，多見(jiàn)于囊腫，膿腫。質(zhì)地硬多見(jiàn)于腫瘤、炎性或結核性腫塊。

④有無(wú)壓痛：炎性包塊有明顯壓痛感，如消化道炎癥導致的粘連團塊，梅克爾憩室炎或者腸重復畸形等，新生兒闌尾炎是少見(jiàn)原因。

⑤移動(dòng)度：腫塊隨呼吸移動(dòng)，提示來(lái)源于肝膽、脾、腎和橫結腸。腫塊可用手推動(dòng)，多見(jiàn)于大網(wǎng)膜、腸系膜和小腸。移動(dòng)度大，帶蒂，為游走脾和游走腎。腹膜后腫塊，由于位置深在，相對固定，不易推動(dòng)。凡腹膜的腫瘤及局部的炎性腫塊一般不移動(dòng)。

⑥有無(wú)搏動(dòng)：在腹部捫及搏動(dòng)性膨脹性腫塊，為腹主動(dòng)脈瘤。超聲在血管疾病診斷上非常明確、迅速。尚需注意是否存在腹壁血腫的可能。

⑦伴隨癥狀：臨床合并低位腸梗阻者，注意有無(wú)盆腔和骶前占位病變存在。超聲檢查有助于診斷。

二、鑒別診斷

新生兒腹部腫塊的常見(jiàn)疾病如下。

1、肝母細胞瘤^[4]新生兒期發(fā)病者瘤體一般較大，表現為肝臟不對稱(chēng)增大，有時(shí)能夠觸及明確腫塊。超聲檢查表現：肝腫大，肝被膜有局限性隆起，肝內見(jiàn)圓形、橢圓形邊界清晰之團塊回聲，單個(gè)或大小不等的多個(gè)融合成團，若伴壞死出血可見(jiàn)液性暗區，瘤體內含鈣化灶則可見(jiàn)強回聲團伴聲影，彩色多普勒檢查腫塊的周邊及腫瘤內部可見(jiàn)豐富的血流束，脈沖多普勒檢測以動(dòng)脈血流為主。CT及增強掃描可明確病變范圍和性質(zhì)。血清AFP檢測異常升高。

2、先天性膽總管囊腫常見(jiàn)的小兒膽道畸形之一，由于先天性胰膽合流異常、膽管壁先天薄弱或膽總管末端神經(jīng)結構不正常，影響膽汁排泄，使膽總管內壓升高進(jìn)而擴張肥大形成囊腫。臨床常表現為嘔吐、腹痛、右上腹腫塊，伴急性梗阻時(shí)可發(fā)生黃疸，炎癥甚至穿孔時(shí)有發(fā)熱、腹膜炎等。超聲檢查膽總管部位囊性包塊，近端與肝管相通，合并感染時(shí)囊壁增厚、不光滑、囊內透聲差、其內可見(jiàn)高回聲光點(diǎn)及絮狀物漂移，合并結石則囊腫內顯示強回聲光團伴聲影。胰膽管造影（MRCP）可以確診。

3、重度腎積水多因先天性輸尿管畸形、狹窄、閉鎖等原因所致。影像學(xué)檢查示腎外形極度增大，失去正常形態(tài)，腎被膜完整光滑，腎皮質(zhì)變薄為1~3mm，腎內呈巨大無(wú)回聲暗區，其內見(jiàn)規整的條狀分隔。

4、腎母細胞瘤^[5]小兒泌尿系惡性腫瘤的首位，單側多見(jiàn)，可發(fā)生于腎的任何部位。腹部腫塊為最常見(jiàn)癥狀，多為偶然發(fā)現，30%左右患兒有血尿，偶有低熱及腹痛。超聲表現：腎母細胞瘤位于腎內,患腎形態(tài)失常,僅見(jiàn)殘存杯口狀的腎上極或腎下極,或呈月芽形，腫瘤多呈類(lèi)圓形，被膜光滑完整，邊界清晰，瘤內回聲呈多樣性，均質(zhì)、實(shí)性、強回聲以及不規則無(wú)回聲等。CT、MRI、IVP等可以確定腫瘤的來(lái)源、毗鄰關(guān)系、破壞程度以及大小等。

5、神經(jīng)母細胞瘤為小兒常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病僅次于白血病和神經(jīng)系統疾病，占小兒惡性腫瘤的8%^[6]。源于交感神經(jīng)節細胞，多數腫瘤在腎上腺髓質(zhì)內，其余在腹膜后或后縱隔脊柱旁交感神經(jīng)鏈。臨床表現常為偶然發(fā)現的腹部包塊增大迅速但無(wú)明顯疼痛，腫瘤位置較固定，質(zhì)地堅硬，表面有多結節。超聲表現：腹膜后或脊柱兩旁腫塊，其內部回聲為非均質(zhì)或基本均質(zhì)強回聲，腎臟推移但結構正常。尿高香草酸和香草扁桃酸檢測和血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶檢測具有重要診斷意義，CT、MRI、PET等檢查均可達到術(shù)前明確診斷。

6、先天性類(lèi)脂質(zhì)性腎上腺增生癥是類(lèi)固醇激素合成過(guò)程中最嚴重和最罕見(jiàn)的一種遺傳病,臨床呈現失鹽、腎上腺皮質(zhì)功能減退、男性假兩性畸形和女特性幼稚等表現^[7]。本例無(wú)上述特征，可以排除。新生兒腎上腺腫塊臨床少見(jiàn)，主要包括良、惡性腫瘤即血腫等病變^[8]。B超及CT等影像學(xué)檢查對于新生兒腎上腺腫塊的診斷與鑒別診斷有重要意義。對于鑒別困難的腎上腺腫塊可隨訪(fǎng)觀(guān)察1個(gè)月,并不影響腫瘤患兒的治療效果及預后^[8]。

8、其他少見(jiàn)原因還包括胎糞性腹膜炎炎性包塊形成，X線(xiàn)攝片見(jiàn)到腹腔內鈣化斑是特異表現；腸套疊時(shí)腸管套疊形成的臘腸樣腫塊，超聲像顯示橫切面“靶環(huán)”征或縱切面“套筒”征可做出診斷。此外畸胎瘤、腸重復畸形、先天性腸系膜囊腫、大網(wǎng)膜囊腫等也是腹部腫塊成因，需加以注意。

總之，臨床醫學(xué)是一門(mén)模糊科學(xué)，不是非0即1，看看輔助檢查就能明確。尚需綜合臨床多個(gè)方面的信息來(lái)確定。新生兒腹部腫塊多與先天因素和胚胎因素有關(guān)。除發(fā)育畸形、炎癥外，腫瘤因素也不可忽視。新生兒腫瘤是一類(lèi)非常特殊的群體，其往往具有獨特的病因及臨床表現，與之相應的也需要特殊的治療方式^[4]。診斷困難時(shí)，需要B超與CT聯(lián)合檢查，必要時(shí)腹部增強CT檢查能夠確定腫塊的部位,大小,與周?chē)K器的關(guān)系。以便制定下一步合理治療方案。

參考文獻

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[4]柳龔堡，劉百慧，馬陽(yáng)陽(yáng)，等.八例新生兒肝母細胞瘤病例分析并文獻回顧.中華小兒外科雜志，2015,36（4）:269-272
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[7]李世芹,楊慧翠,陳臨琪,等.類(lèi)脂性腎上腺皮質(zhì)增生癥1例.實(shí)用兒科臨床雜志，2010,25(5):353-353
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