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    自第一臺體內永久起搏器植入以來(lái)，數百萬(wàn)的緩慢性心律失常患者已經(jīng)從起搏治療中受益。但不可忽視的是，隨著(zhù)起搏器植入的人數增多，植入起搏器后出現的心衰、房顫、血栓等起搏器植入后事件的發(fā)生率越來(lái)越受到關(guān)注。傳統的右室心尖部起搏由于可導致類(lèi)左束支傳導阻滯樣心電圖改變，使QRS時(shí)程增加，引起左室收縮不同步等弊端而愈來(lái)愈受到質(zhì)疑。主動(dòng)電極的出現使得選擇其他起搏部位成為可能，其中右室間隔部起搏最受推崇，但關(guān)于右室心尖部與間隔部起搏孰優(yōu)孰劣一直沒(méi)有確切的結論。

    1.探索更加理想的起搏部位

    右室心尖部因其易固定性、穩定性、可靠性及傳統被動(dòng)電極設計的特點(diǎn)，多年來(lái)一直是心室起搏的優(yōu)選部位。使人們誤認為是心室起搏的標準部位。但新近研究發(fā)現，右室心尖部起搏常常導致心臟激動(dòng)順序的變化，部分患者因神經(jīng)內分泌因素變化及電生理的重構而引起心室重塑。有研究表明，心尖部起搏引起心肌張力及肌纖維改變，二者輪流作用增加心肌負荷及心肌耗氧量，合并心臟血流動(dòng)力學(xué)變化，致使左室心肌細胞在數目及結構兩個(gè)層面均發(fā)生異常變化，最后發(fā)展為左心室擴張。鑒于右室心尖部起搏在臨床實(shí)踐中發(fā)生左室功能紊亂、心力衰竭、心房纖顫的風(fēng)險，研究者們不得不去尋找除右室心尖部以外的，更加符合心室電生理過(guò)程的起搏部位及起搏模式。截至目前，右室起搏可以選擇的部位已有低位室間隔、中間隔、希氏束部及右室流出道。雖有多種選擇，但是在工作過(guò)程中，臨床醫師仍會(huì )遇到缺乏合適的電極及與之相適應的植入技術(shù)、術(shù)語(yǔ)命名缺乏標準等問(wèn)題。

    隨著(zhù)對間隔部位的日益關(guān)注，右室流出道業(yè)已成為研究最多的起搏部位。因其結構的特殊性，真正的右室流出道間隔部起搏曾經(jīng)很難做到。但現在對于右室流出道影像解剖與其心內電生理檢查結果之間的聯(lián)系，我們有了更為清晰的認識。這使得我們能夠更加從容的選擇起搏部位，包括右室流出道間隔部。值得注意的是，在使用標準的植入技術(shù)時(shí)，非特殊選擇的病例右室流出道間隔部電極植入成功率僅有 61％。這樣的事實(shí)驅動(dòng)著(zhù)我們去研發(fā)更合適的植入工具，探索更理想的植入技術(shù)。

    2.與起搏有關(guān)的右室流出道解剖

    室間隔的右側面在諸多的起搏著(zhù)述中常缺乏較為清晰的定義。右室流出道（RVOT）常被用來(lái)描述多個(gè)起搏部位，包括真性流出道、中間隔及心尖部靠上部位等。盡管人們嘗試使非心尖部起搏點(diǎn)的命名標準化、完善化，這種命名的混亂仍然存在。而解剖上的右室流出道是一個(gè)統稱(chēng)，包括間隔部、右室游離壁及右室前壁。這種命名差別的重要性顯而易見(jiàn)，因為起搏時(shí)激動(dòng)的形式及傳導順序會(huì )因右室流出道內不同激動(dòng)點(diǎn)的選擇而呈現出較大的差別。大量未明確右室流出道具體起搏部位的研究得出了多樣化差異顯著(zhù)的隨訪(fǎng)結果，分析其起搏部位選擇及隨訪(fǎng)結果可證實(shí)上述觀(guān)點(diǎn)。因此，右室流出道內起搏部位的選擇異常重要，且僅有間隔部位被認為是電極植入的理想靶點(diǎn)。

    從心臟起搏的意義上講，右室流出道的上界緊鄰肺動(dòng)脈瓣，下緣緊鄰三尖瓣環(huán)頂部。右室流出道的上半部分在升主動(dòng)脈近端的上面，所謂高位間隔或高位右室流出道間隔其實(shí)位于主動(dòng)脈瓣的上面。解剖上間隔肺動(dòng)脈圓錐部即在高位，內壁平滑，而且起搏閾值較高，使其無(wú)論在解剖學(xué)或是在電生理學(xué)上都不適合于電極植入。因此，只有低位或右室流出道間隔下半部分可考慮作為真正的間隔起搏部位。解剖學(xué)上，位于室上嵴左側下方，這里是一個(gè)凹陷，里面布滿(mǎn)肌小梁，是固定主動(dòng)電極的理想位置（圖1），并且此部位可描記到特征性的起搏心電圖，其較為明顯的影像學(xué)特征也使得人們可精確定位電極植入點(diǎn)。
 

    3.右室流出道內起搏心電圖特點(diǎn)

    與其他右室起搏部位相比，特別是與右室流出道前壁相比，右室流出道間隔部起搏具有更短的QRS波時(shí)程。這表明在右室間隔部位起搏，雖不及自身的房室傳導或直接希氏束起搏，但已經(jīng)可以作為右室長(cháng)期起搏的最理想化選擇，因為窄的QRS 時(shí)程意味著(zhù)相對更好的左室血流動(dòng)力學(xué)。典型的右室流出道間隔起搏通常會(huì )在I導聯(lián)產(chǎn)生負向或等電位向量。相比之下，游離壁起搏時(shí)，I導聯(lián)產(chǎn)生正向向量，下壁導聯(lián)特別是III導聯(lián)會(huì )產(chǎn)生切跡，同時(shí)QRS波群時(shí)程延長(cháng)。

    肺動(dòng)脈圓錐位于間隔壁上部。在室上嵴左側下方凹陷里面布滿(mǎn)肌小梁，是固定主動(dòng)電極的理想位置。

    4.右室流出道影像學(xué)解剖特征

    為了精確定位右室起搏電極植入的位置，至少要有三個(gè)角度的透視 （圖2）。后前位（PA）及右前斜位40°（RAO40°）是指導電極進(jìn)入右室流出道及避免電極進(jìn)入冠狀竇和心大靜脈的最佳角度。為區分間隔及游離壁，最佳透視角度是左前斜40度 （LAO40°）。間隔部位電極的特征影像是頭端指向后方，而游離壁的特征是電極頭端指向前方。電極在前壁的位置時(shí)尖端指向上。另有第四個(gè)透照角度是左側位90度 （LL90°）， 同樣具有一定價(jià)值，但僅在術(shù)后評估用，電極尖端指向后（脊柱）表明在間隔，這種方法特異性達到100％，相應的，電極尖端指向前（朝向胸骨）則提示在游離壁。
 

    5.右室流出道間隔部起搏電極部位影像判斷的簡(jiǎn)易方法

    （1）右室間隔部位置高度的判斷：據x線(xiàn)后前位下以心影與椎體影的相對位置將心影劃分為上中下3個(gè)區域，判斷電極在心影中的相對高度。①高位：距心影底部高于2個(gè)椎體影；②中位：距心影底部1.5～2個(gè)椎體影；③低位：距心影底部1.5個(gè)椎體影以下的區域為低位，包括電極頭端明顯向下，位于近右室心尖部者。

    （2）電極在心影中前后位置的判斷 以右前斜位30度影像為參考，沿心影左右緣之間的最長(cháng)徑將心影縱向4等分，由脊柱側至右室前壁側分別稱(chēng)為1～4區，3區與4區為心影的右側50％的部分，相當于心臟中的心室部分，而電極頭端越靠近4區的右前緣則電極越靠近右室前壁。據此判斷電極據右室前壁的距離，如過(guò)于靠近心緣，則需更換起搏部位，否則可能增加心室穿孔的風(fēng)險。

    （3）電極在心影中左右位置的判斷以左前斜位45度影像為主，可酌情參考左前斜位30～60度影像，當電極頭端指向脊柱側為電極在右室間隔面。

    （4）右室間隔面不同位置起搏時(shí)心電圖特點(diǎn) 右室高位間隔面起搏QRS波形特點(diǎn)與右室流出道室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速類(lèi)似，呈左束支傳導阻滯圖形，電軸右偏，時(shí)限較寬。右室中位間隔面起搏QRS波形態(tài)與經(jīng)His束下傳時(shí)相似，電軸正常，時(shí)限最窄。右室低位間隔面起搏QRS波形態(tài)與右室心尖部起搏圖形類(lèi)似，呈左束支傳導阻滯圖形，I導聯(lián)呈R型，下壁導聯(lián)呈QS形，電軸左偏，時(shí)限較寬。最近發(fā)現，間隔部起搏時(shí)，高位間隔并不是最理想的起搏部位，中位間隔起搏時(shí)QRS波往往最窄。

    6.右室流出道間隔部起搏電極的選擇及固定方法

    為了將電極固定于理想的間隔部位，在右室流出道間隔部起搏時(shí)常選用主動(dòng)電極。而被動(dòng)電極僅在主動(dòng)電極問(wèn)世前少數病例固定于間隔部。目前主動(dòng)電極分為兩大類(lèi)：

    （1）有導絲引導的依靠導絲塑形達到選擇性起搏的方法，如美敦力公司的 5076，圣猶達公司的1688T和1888T, 百多力公司和波科也均有導絲引導的主動(dòng)電極。具體方法為：穿刺鎖骨下靜脈插入起搏導線(xiàn)，在后前位透視下先將心室起搏電極跨過(guò)三尖瓣，然后再調整心室電極送至右室流出道間隔部，起搏點(diǎn)位于肺動(dòng)脈圓錐下方，在左前斜和右前斜位采用頭端塑型（改良的Amplatzer導管頭形狀）電極引導鋼絲調整電極頂端與RVOT間隔部形成垂直關(guān)系，并結合起搏心電圖證實(shí)電極在流出道間隔部。RVOT間隔部起搏時(shí)，Ⅱ、11I、aVF導聯(lián)的QRS波群均直立，但可根據I 導聯(lián)及aVL導聯(lián)QRS波形態(tài)并結合QRSI／QRSaVL比值對游離壁或間隔部進(jìn)行定位。心室有效起搏后，將電極頂部的螺旋擰入心肌，測定起搏閾值（固定脈寬0.48 ms）、阻抗、R波振幅，各項指標要求與RVA電極導線(xiàn)要求相同。參數滿(mǎn)意后在持續x線(xiàn)透視下退出引導鋼絲，觀(guān)察電極頭端是否發(fā)生位移。旋進(jìn)電極螺旋圈15—20 min后重復測試參數。臨床實(shí)際工作中，通常達到影像學(xué)理想部位后，先旋出電極頭端的螺旋，再進(jìn)行測試。迄今為止，已發(fā)表的數據僅涉及植入術(shù)的安全性及植入后的閾值特點(diǎn)。對于多數術(shù)者而言，不能熟練使用主動(dòng)電極及其輸送系統是其常遇到的問(wèn)題，這需要有一個(gè)特別的訓練過(guò)程并且有相應的學(xué)習曲線(xiàn)。最近，有人報道一種新的使用7Fr/8Fr主動(dòng)固定電極的間隔部電極固定技術(shù)，其采用塑成特殊形狀的傳統導絲，這樣電極從左右鎖骨下靜脈均可送至右室流出道間隔部，這種技術(shù)成功率可達100％，并且擁有更快的學(xué)習曲線(xiàn)。

    （2）無(wú)導絲引導靠固定成型的長(cháng)鞘管引導的電極植入方法。一種直徑4.1Fr實(shí)心螺旋電極（SelectSecure 3830 電極，Medtronic Inc. Minneapolis, US）及一套不同彎度導管輸送系統（Select Site?, Medtronic Inc.）配合使用即可實(shí)現間隔部電極的固定。以前只有一種兩維的導引鞘管（SelectSite C304），且鞘管頭端硬度較硬，不易掌握，以致這種實(shí)心主動(dòng)電極的不易臨床推廣。2011年，一種各種彎度的三維導引鞘管問(wèn)世（SelectSite C315，圖3），使得心室間隔部起搏的方法變得相對簡(jiǎn)單，為臨床普及帶來(lái)了可能。SelectSecure 3830 電極具有的優(yōu)勢包括具有更短的端環(huán)間距，減少了遠場(chǎng)R 波感知； 具有TiN涂層，降低了電極極化。無(wú)內腔使得電極體更加柔韌，更加纖細，減少了鎖骨下擠壓，減少電極磨，特別是需要多根導線(xiàn)時(shí)，減少三尖瓣返流，減少遠期心衰，減少靜脈血栓的可能，減少囊袋負擔，減少囊袋破潰。遞送性更好，無(wú)需鋼絲塑形，拔除方便、安全。輸送鞘管系統有多種型號預先成型好的鞘管可供選擇，避免了鋼絲反復塑形，縮短了學(xué)習曲線(xiàn)。目前相比較而言，是比較理想的定位工具，4.1Fr導線(xiàn)目前是最細導線(xiàn)，各項參數與5076等傳統導線(xiàn)相較無(wú)異。無(wú)更大穿孔風(fēng)險。同軸電纜做芯，扭力傳遞均勻，極細的螺旋頭，具有可以預見(jiàn)的安全感。非常方便植入特殊部位，同時(shí)也利于導線(xiàn)拔除。

 

    7.右室流出道間隔部長(cháng)期起搏的局限性及安全性

    隨著(zhù)主動(dòng)固定螺旋電極的問(wèn)世，右室流出道間隔部起搏技術(shù)才漸漸得以成熟，尤其是螺旋電極定位器（Locator）的應用使間隔部起搏技術(shù)難度大大降低。目前右室流出道間隔部起搏的優(yōu)點(diǎn)已得到國內外電生理專(zhuān)家的一致認可。但也存在局限性：因個(gè)體差異或心臟結構的改變，同一間隔起搏部位并非對所有患者均能起到良好效果，甚至電極無(wú)法定位成功；術(shù)中反復發(fā)作短陣室速或頻發(fā)室性早搏；與右心室心尖部起搏相比技術(shù)難度相對較大，操作時(shí)間長(cháng)；主動(dòng)螺旋電極的操作不同于普通翼狀電極，在更換起搏位置時(shí)須收回螺旋鋼絲，否則易損傷局部組織，甚至發(fā)生心包填塞；此外，螺旋鋼絲的旋出要恰當，過(guò)松易導致電極脫位，過(guò)緊會(huì )使電極頭過(guò)度壓迫心壁，有引起心壁穿孔的危險。

    本中心有600例以上導絲引導的主動(dòng)電極應用經(jīng)驗，包括右室流出道間隔部、前壁及游離壁，未發(fā)生一例電極脫位，與國內外報道相類(lèi)似。其中有300例以上電極固定于右室流出道間隔部，未出現一例起搏并發(fā)癥。特別值得一提的是，該組未出現一例起搏閾值升高或輸出阻滯29、電極穿孔、心包炎、心包積液及膈肌刺激等。與此相比，有可靠的資料顯示應用鞘管輸送電極會(huì )出現一定數量的并發(fā)癥。 Gammage等報道在一個(gè)多中心的鞘管輸送主動(dòng)電極應用資料匯總中，共植入237例右室流出道電極及79例心尖部電極，共報道7例急性電極移位但未說(shuō)明移位電極位置，同時(shí)報道了相當數量的并發(fā)癥，多是與鞘管輸送系統導致的損傷有關(guān)。在改進(jìn)了輸送鞘管系統后，并發(fā)癥發(fā)生降到了可接受的水平。

    8.結論

    右室心尖部慢性起搏已被證實(shí)與左心室功能不全有關(guān)。隨著(zhù)技術(shù)的發(fā)展，現在右室流出道間隔部電極植入已經(jīng)變得更加簡(jiǎn)單、可靠和穩定。作為選擇，右室流出道間隔部可能成為一個(gè)更加生理的心室起搏部位。右室流出道間隔部起搏具有更短心室激動(dòng)時(shí)間，更適合作為慢性心室起搏的部位。在起搏治療相關(guān)的遠期并發(fā)癥辟如左室心功能不全、心臟衰竭、再住院率及死亡等方面，右室流出道間隔部起搏與心尖部起搏的差異尚需長(cháng)期的隨訪(fǎng)觀(guān)察證實(shí)。（鄭州大學(xué)第一附屬醫院 作者：韓戰營(yíng)）