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    結果顯示，與通常的臨床評估相比較，動(dòng)態(tài)監測BNP/NT-proBNP對心力衰竭治療有益，全因死亡和因心力衰竭惡化再住院率均降低；抗心力衰竭治療的藥物[血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、B阻滯劑等應用和達到的劑量也較大。BNP/NT-proBNP 在心力衰竭診斷和鑒別診斷、風(fēng)險分層以及評估預后這3個(gè)方面應用的臨床價(jià)值，早已不容置疑。現在又有一個(gè)更為受到關(guān)注的問(wèn)題，即評價(jià)心力衰竭治療效果和提高治療水平上初步獲得肯定。

    慢性心力衰竭治療的步驟，第一步是用利尿劑，第二步用ACEl或B阻滯劑，第三步是將ACEI和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）合用。

    心力衰竭的標準治療或基礎治療就是指利尿劑、ACEI和B阻滯劑的聯(lián)合應用。為了達到更佳的效果，利尿劑應該用至患者體內的液體潴留消失（根據體重評估），即處于“于重”狀態(tài)。ACEI和B阻滯劑應該達到目標劑量或最大耐受劑量。這樣做便使標準治療達到優(yōu)化程度，可稱(chēng)為標準和優(yōu)先的治療。如果在標準和優(yōu)化治療后，患者的狀況仍不能令人滿(mǎn)意，例如臨床癥狀的改善，以及LVEF、左室收縮末或舒張末的容量、心臟大小，心功能分級或6 min步行試驗等臨床指標的改善不滿(mǎn)意。或者心力衰竭的生物學(xué)標志物BNP/NT-proBNP測定結果不滿(mǎn)意，亦即治療后下降幅度未達到30％-40％，或甚至沒(méi)有下降反而升高。上述這兩種情況或其中一種情況的存在均提示藥物治療效果欠佳，需要進(jìn)一步加強治療。采用更強化的治療，目前有三種藥物可供選擇加用，即地高辛、醛固酮受體拮抗劑和ARB。根據臨床試驗提供的證據，可作如下推薦：（1）心功能NYHAⅡ 級患者宜加用地高辛（DIG試驗）； （2）NYHAⅡ-Ⅳ 級患者可以加用醛固酮受體拮抗劑（RALES、EPHE-SUS和EMPHUSIS試驗）或者ARB，以前者更為適宜。起初的大樣本臨床試驗證實(shí)，醛固酮受體拮抗劑的加用礁標準和優(yōu)化治療后NYHAⅢ～Ⅳ級患者獲益，包括降低全因死亡率（RALES、 EPHASUS試驗）。晚近的EMPHUSIS試驗則進(jìn)一步表明，NYHA Ⅱ級患者同樣可以獲益。螺內酯的合理用法是10 -20 mg/d，劑量不宜超過(guò)20 mg/d。該藥可引起高鉀血癥、血肌酐水平升高和腎功能損害。因此在加用螺內酯前要將ACEI劑量減半；要調整利尿劑的種類(lèi)，如原來(lái)應用的是噻嗪類(lèi)利尿劑，此時(shí)宜改為袢利尿劑如呋塞米；還要測定患者血鉀的水平，<5.0 mmoliL時(shí)方可使用。加用螺內酯后仍需定期監測血鉀、肌酐和腎功能。

    慢性心力衰竭治療中通常應首先使用利尿劑，主要為袢利尿劑如呋塞米，使液體潴留消除，患者處于“干重”狀態(tài)。第二，接下去第二步應用的藥物，國內外指南推薦 ACEI。這是因為1991年第一項應用ACEI治尿劑和地高辛的基礎治療下加用卡托晉利，并證實(shí)與安慰劑對照組相比，卡托普利組使全因死亡率的風(fēng)險顯著(zhù)降低達 25％，。CIBisⅢ 試驗是一項頭對頭比較先用ACEI（依那普利）再加用B阻滯劑，與先用B阻滯劑再加用ACEI這兩種方案對慢性心力衰竭患者治療效果的臨床研究，結果證實(shí)，這兩種方案在獲益程度上并無(wú)顯著(zhù)差異。而且，輕中度心力衰竭患者的亞組分析表明，先用B阻滯劑患者獲益更多，且可使心臟性猝死顯著(zhù)降低。心力衰竭心臟性猝死的防止研究似也支持先用B阻滯劑。研究表明，作為慢性心力衰竭主要機制的心肌重構，主要由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）和交感神經(jīng)系統的過(guò)度興奮。而這兩個(gè)系統的激活和過(guò)度興奮并非同時(shí)發(fā)生，而是交感神經(jīng)系統興奮在前，繼而RAAS興奮。既然如此，先于A(yíng)CEI之前應用B阻滯劑是一個(gè)好的選擇。綜上所述，先用ACEI或先用B阻滯劑，其實(shí)都是可以的。臨床實(shí)踐中應視具體情況來(lái)決定。倘若患者血壓偏高，心律偏慢，并無(wú)心房顫動(dòng)或其他快速性心律失常，先用 ACEI較為適宜。B阻滯劑的首先使用，適合那些心力衰竭伴明顯交感神經(jīng)系統興奮、心律快、合并快速心室率的心房顫動(dòng)或其他心律失常，以及基礎病變?yōu)楣谛牟〉幕颊摺ＥR床上觀(guān)察B阻滯劑應用的劑量是否適當，其標準是清晨靜息心律降至55 - 60 次／min。

    B阻滯劑在各種臨床試驗中均證實(shí)可顯著(zhù)降低心力衰竭患者的全因死亡率和猝死率。但伊伐布雷定則不是，因此伊伐布雷定對心力衰竭患者的療效不如B阻滯劑，當然，也就不能完全取代B阻滯劑，其作用需在應用B阻滯劑基礎上才能得以發(fā)揮出來(lái)。此，伊伐布雷定目前在心力衰竭治療中的評價(jià)和地位大致如下：（1）該藥是心力衰竭治療可能有效的藥物，即有可能使患者病死率降低和預后改善；（2）可以成為心力衰竭標準和優(yōu)化治療方案的基本成員，也可以在進(jìn)一步強化治療中發(fā)揮作用；（3）適用于不能應用B阻滯劑的患者，或不能達到目標劑量或最大耐受劑量的患者，此時(shí)如患者心室率明顯較快（如≥70齔min），可以加用伊伐布雷定，并逐漸遞增劑量，使心律降至55 -60 7jr/min。

    ARB可以完全代替ACEI嗎？如果在數年之前，回答肯定是否定的。因為ACEI 被視為慢性心力衰竭治療的基石，其地位不可動(dòng)搖，不用ACEI是難以接受的。但是因為 ACEl主要不良反應咳嗽發(fā)生率在亞洲人群中較高，心力衰竭患者由于年齡大，常有肺淤血，有的伴有慢性阻塞性肺病，以致咳嗽的發(fā)生率更高，一般認為可以達到甚至超過(guò)30％。二是自本世紀以來(lái)，應用RAAS阻滯劑治療心力衰竭的研究，幾乎均應用ARB，筆者以為ACEI還是應該作為優(yōu)先選擇，多年來(lái)這樣做并無(wú)不妥。但對于直接和優(yōu)先應用ARB的方式，筆者以為也并無(wú)不當，這樣的做法既不必去反對，也不要積極提倡，可由醫師視具體情況酌情作出決定。

    慢性心力衰竭病理生理機制的分析支持RAAS 阻滯劑應用大劑量的觀(guān)點(diǎn)。心力衰竭的病理機制是心肌重構，而RAAS和交感神經(jīng)系統的過(guò)度興奮則是導致心肌重構的主要機制。然，為了有效和充分阻斷RAAS，逆轉有害的病理生理過(guò)程，延緩或阻斷心力衰竭的進(jìn)展，應用ACEI或ARB需要有較大的劑量。可見(jiàn)，心力衰竭治療中ACEI或 ARB采用大劑量（目標劑量或最大耐受劑量）的做法是有據可依的。簡(jiǎn)言之，慢性心力衰竭治療中RAAS阻滯劑要達到大劑量，至少在相當大一部分患者中是不容易做到的。正因為如此，從事心力衰竭臨床工作的醫師中有一種共識，即ACEI或ARB小至中等劑量仍然對患者有益，其劑量并不必須達到目標劑量。這是與B阻滯劑應用不同的。筆者以為這樣的認識并無(wú)不當，但如患者可以耐受，還是應盡量達量達到目標劑量。

    2010歐洲ESC和美國ACC/AHA均對心力衰竭非藥物治療指南作了修改，將CRT推薦用于NYHAⅡ級患者。不過(guò)，進(jìn)一步研究是需要的。臨床應用時(shí)不僅僅根據對象，NYHAⅡ 紐患者：LVEF很低（<20％或至少<25％）和心室顯著(zhù)非同步化（QRS波達150 ms或伴有LVBB）。（重慶合川區人民醫院 作者：曹優(yōu)文）