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    對話(huà)人：中華醫學(xué)會(huì )黨委書(shū)記 饒克勤 北京大學(xué)醫學(xué)部主任助理 吳 明

    一問(wèn)：試點(diǎn)城市改革有何進(jìn)展

    記者：到目前為止，國家層面的公立醫院改革試點(diǎn)城市達到了17個(gè)，這些城市是如何確定的？

    饒克勤：2009年，根據國務(wù)院辦公廳《醫藥衛生體制五項重點(diǎn)改革2009年工作安排》的要求，各省、自治區、直轄市分別選擇1—2個(gè)城市（城區）作為公立醫院改革試點(diǎn)城市。

    國家在各地試點(diǎn)城市范圍內，選出16個(gè)有代表性的城市，作為國家聯(lián)系指導的公立醫院改革試點(diǎn)城市。北京市是去年主動(dòng)申請成為國家試點(diǎn)的，成為第十七個(gè)試點(diǎn)城市。

    記者：吳明老師參與了公立醫院改革試點(diǎn)的有關(guān)調查和研究。就您目前了解的情況來(lái)看，有沒(méi)有一些改革的共性經(jīng)驗值得推廣？

    吳明：試點(diǎn)城市在規劃布局、管理體制、補償機制、支付制度、內部管理、改善服務(wù)、支援基層和鼓勵社會(huì )辦醫方面展開(kāi)全面探索。各地以強化服務(wù)為抓手，推行了一批見(jiàn)效快、易操作的改革措施。

    比如，一些城市在二三級醫院大力推行預約診療、分時(shí)段就診和優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，開(kāi)展臨床路徑和電子病歷試點(diǎn)。

    北京部分醫院預約就診率達到40%左右。深圳、昆明、洛陽(yáng)、北京等城市先后開(kāi)展醫師多點(diǎn)執業(yè)試點(diǎn)。鞍山、鎮江、蕪湖等城市組建各具特色的醫療集團，上海、北京等城市探索建立醫療聯(lián)合體。

    每個(gè)地方都有自己的特色。實(shí)際上，每個(gè)城市的改革都是在國家定的大框架下進(jìn)行的，但因為各地實(shí)際情況不一樣，改革的基礎不一樣，改革針對的主要問(wèn)題不一樣，改革的重點(diǎn)和步驟也不一樣。

    從目前情況來(lái)看，各試點(diǎn)城市**公立醫院的投入都比改革以前增加了很多，而且很多試點(diǎn)城市都是多項改革一起進(jìn)行，只是不同城市改革的重點(diǎn)各有側重。

    目前正在總結這些試點(diǎn)城市的經(jīng)驗，但由于改革的復雜性，很多改革措施需要一定的條件才能夠推進(jìn)。由于各地區情況不同，現在還很難說(shuō)某個(gè)試點(diǎn)城市的經(jīng)驗能直接推廣到全國，需要進(jìn)一步的研究。

    二問(wèn)：與縣醫院改革有何關(guān)系

    記者：今年公立醫院改革的重點(diǎn)是縣級醫院，如何理解大中城市與縣級城市在公立醫院改革上的關(guān)系？

    饒克勤：重點(diǎn)推進(jìn)縣級公立醫院改革，理由有三：

    一是如今的大型醫院人滿(mǎn)為患，節假日里患者比超市的人還多。如果能把90%以上的患者留在縣里就醫，將大大改善看病難的現狀，也為城市公立醫院改革提供經(jīng)驗，將有助于推進(jìn)城市的公立醫院改革；

    二是縣級公立醫院改革的空間較大。縣級醫院的管理比較單純，部門(mén)協(xié)調問(wèn)題較少，執行力強，改革難度小。同時(shí)通過(guò)加強醫療質(zhì)量改進(jìn)、人才隊伍培養、進(jìn)行醫保配套改革等，能夠較快地提升服務(wù)能力；

    三是新農合也由衛生行政部門(mén)管理，一手托起需方和供方兩家，政策銜接比較容易。

    吳明：縣級醫療機構數量少，管理對象相對單一，新農合由衛生局管，而且在縣一級，**各部門(mén)相對容易協(xié)調。從衛生行政部門(mén)來(lái)說(shuō)，推動(dòng)改革會(huì )比較容易一些。

    記者：也就是說(shuō)，縣級醫院改革的同時(shí)，試點(diǎn)城市也要推進(jìn)改革？

    饒克勤：在全國推進(jìn)縣級公立醫院改革的同時(shí)，17個(gè)試點(diǎn)城市也要同步推進(jìn)改革。目前主要是在調整醫療服務(wù)價(jià)格、支付方式改革等制度方面進(jìn)行試點(diǎn)。

    比如，北京友誼醫院試點(diǎn)取消藥品加成，采用按人頭付費、按病種付費等方式。這些制度性改革可做一些鋪墊，使重點(diǎn)體制機制改革更順利進(jìn)行。

    吳明：縣級醫院改革和試點(diǎn)城市公立醫院改革并不沖突，很多試點(diǎn)城市的公立醫院改革把縣級醫院也納入其中，作為服務(wù)體系改革的一部分，推動(dòng)了縣級醫院的改革。從一定程度上說(shuō)，這兩者改革經(jīng)驗可以互相借鑒。

    三問(wèn)：醫務(wù)人員是否有積極性

    記者：公立醫院改革是否成功，醫務(wù)人員是否積極參與是個(gè)關(guān)鍵，怎樣保護醫務(wù)人員的積極性？

    饒克勤：取消藥品加成會(huì )動(dòng)醫院和醫生的奶酪。長(cháng)期以來(lái)，以藥補醫成為醫院和醫生的收入來(lái)源，靠藥品加成改善收入待遇。因此，在現行的體制下，取消加成必然引起醫院、醫生的強烈反響。取消加成后要有相應的經(jīng)濟補償。

    一是增加**投入，《關(guān)于公立醫院改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》中已經(jīng)有所明確。但是投入應占醫院收入中多少比例，每所醫院都不一樣，仍需探索。

    二是調整醫療服務(wù)價(jià)格。目前的醫療技術(shù)服務(wù)價(jià)格偏低，醫務(wù)人員靠賣(mài)藥獲取收入，這種現象不合理。但是由于醫務(wù)人員的勞務(wù)成本難以量化，調整起來(lái)難度較大。

    北京試探性地設立醫事服務(wù)費，醫保報銷(xiāo)其中的大部分。北京此舉旨在通過(guò)幾家醫院的試點(diǎn)，掌握更全面情況，方便未來(lái)更好地建立新的補償機制。

    將來(lái)，醫務(wù)人員的大部分收入將會(huì )從醫保中來(lái)，醫保發(fā)揮第三方付費機制的控制作用，對醫療服務(wù)進(jìn)行大部分付費，也對醫療行為進(jìn)行監管。

    吳明：取消藥品加成的改革必然是一項綜合的改革。公立醫院改革的目標之一就需要統籌推進(jìn)補償機制、人事分配、采購機制等方面的綜合改革。

    如果補償不到位，不能給醫院生存和發(fā)展的良好經(jīng)濟支持，破除以藥補醫制度就不容易得到推行；醫院激勵機制不到位，醫務(wù)人員的積極性就難以調動(dòng)，百姓就難以享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

    因此，取消藥品加成的改革需要其它相應的配套改革同步推進(jìn)，才能夠實(shí)現預期目標。