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    3月19日，由華中科技大學(xué)方鵬騫教授編撰的《中國醫療衛生事業(yè)發(fā)展報告2015——中國公立醫院改革與發(fā)展專(zhuān)題》在武漢發(fā)布。

    報告歷數了目前我國公立醫院運行中的幾大罪狀，其中包括：法人治理結構不清晰、機制不健全，**與公立醫院關(guān)系缺乏明確定位，總體薪酬水平偏低、薪酬制度不合理以及醫療服務(wù)市場(chǎng)無(wú)序競爭等問(wèn)題。

    無(wú)獨有偶，2015年末，在中國社會(huì )科學(xué)院發(fā)布的《社會(huì )藍皮書(shū)》中，由社會(huì )學(xué)研究所副研究員房莉杰撰寫(xiě)的《2015年醫療衛生事業(yè)發(fā)展報告》對中國醫改給出了更為言辭犀利的評論，文章認為“盡管醫改的目標和方向都值得肯定，其實(shí)現邏輯也基本合理，然而從實(shí)踐情況來(lái)看，‘十二五’規劃和醫改目標不僅沒(méi)有實(shí)現，而且在某些方面甚至存在倒退。其根本原因在于改革之初在緩解‘看病貴’和‘看病難’的兩項改革思路上，均開(kāi)錯了基本‘處方’，即‘基層醫療機構改革’和‘基本藥物制度’是目前改革陷入困境的基礎性原因。”

    “分級診療”背道而馳

    文章認為，新醫改以來(lái)，盡管基層診療人次一直占多數，但大醫院的上升速度卻更快。2014年，基層醫療機構的服務(wù)比例從59.1%下降到57.4%,而大醫院從37.5%上升到39.1%.而住院服務(wù)方面，大醫院的以基層醫療機構的差距仍在擴大，到2014年，大醫院的住院量近4倍于基層醫療機構。

    種種數據表明，越來(lái)越多的患者涌向了級別更高的醫療機構，新醫改希望實(shí)現的“強基層”、“首診在基層”、“雙向轉診”反而是反向發(fā)展。盡管政策三令五申地推廣“分級診療”,但是從2014年和2015年上半年服務(wù)提供情況看，越是級別高的醫院，醫師的日均服務(wù)負擔越重，大醫院仍然人滿(mǎn)為患，“看病難”問(wèn)題并未有效緩解！

    基層無(wú)藥可用

    文章將“基層醫療機構改革”和“基本藥物制度”視為目前改革陷入困境的基礎性原因，而這兩點(diǎn)有多糟糕？

    陜西省山陽(yáng)縣衛生計生局副局長(cháng)徐毓才曾指出“基本藥物制度”的核心是通過(guò)制定統一的“適應基本醫療衛生需求、劑型適宜、價(jià)格合理，能夠保障**、公眾可公平獲得”的基本藥物目錄，來(lái)降低老百姓的藥品費用負擔。

    但是由于省級集中采購層級高，決策程序復雜，難以快速順應市場(chǎng)行情變動(dòng)，加之集中招標采購的高度集權和壟斷，出現了兩個(gè)非常嚴重的“并發(fā)癥”,一方面個(gè)別藥品價(jià)格越招越高，另一方面低價(jià)藥短供，加之品規限制，無(wú)法與上級醫療機構對接，致使基層醫療機構因為無(wú)藥可用而服務(wù)能力萎縮，即政策性能力退化。

    在社交媒體上，不時(shí)就會(huì )有醫生站出來(lái)抱怨“今天我得到一個(gè)令人崩潰的消息，我們這里5%碳酸氫鈉注射液已經(jīng)斷供了……我手里正好一個(gè)痛風(fēng)急性期的……完了左旋甲狀腺素也沒(méi)了……”諸如此類(lèi)。

    一個(gè)人的鄉鎮衛生院

    文章還指出了一個(gè)非常有意思的例子，南方某醫改試點(diǎn)城市基層醫療機構實(shí)行的是“收支兩條線(xiàn)”管理，結果馬上導致了基層診療服務(wù)量的下降；接下來(lái)該市嘗試“醫聯(lián)體”模式，將基層醫療機構并入二級醫院，結果基本公共衛生服務(wù)受到忽視；該市又嘗試將基層醫療機構的公共衛生服務(wù)分離出來(lái)，成立單獨機構，仍是“收支兩條線(xiàn)”管理，但是又發(fā)現“健康管理”是一個(gè)融合了預防保健和診療服務(wù)的整體，將兩者分開(kāi)無(wú)法有效提供服務(wù)。

    缺醫少藥、**，基層醫療機構的醫療功能日趨喪失殆盡。沒(méi)辦法，該市只好又部分地恢復到改革前的狀況，取消了“收支兩條線(xiàn)”.“收支兩條線(xiàn)”究竟有多坑？

    微博網(wǎng)友千里馬常有就認為，“醫改來(lái)了，干多干少一個(gè)樣了，封頂了，指標化了，當年即人才流失，甚至考了助理證就逃離，什么承諾”五個(gè)一“,扯蛋好幾年了，有意思嗎？質(zhì)問(wèn)：**做醫改決策時(shí)，去實(shí)地調研過(guò)嗎？”

    更有甚者，還有媒體還曝出“一個(gè)人的鄉鎮衛生院”、“手術(shù)室幾個(gè)月沒(méi)開(kāi)門(mén)”、“院長(cháng)找不到醫院鑰匙”的奇聞。

    在徐毓才看來(lái)，衛生院的醫療業(yè)務(wù)收入全部上繳財政，支出必須從財政專(zhuān)戶(hù)申請，加之嚴格控制績(jì)效工資總額，使得醫院一直使用的運用經(jīng)濟杠桿調動(dòng)員工積極性的辦法被廢除，進(jìn)而出現**著(zhù)力推動(dòng)的績(jì)效考核難以有效實(shí)施，加速了有一定醫療水平與能力的醫生流失。

    患者負擔也沒(méi)減輕

    與上述“看病難”問(wèn)題的遲滯相同，文章認為新醫改在解決“看病貴”的問(wèn)題上同樣是失敗的。

    新醫改以來(lái)，衛生總費用情況呈現出兩種趨勢，一方面衛生總費用的絕對值在快速上升；另一方面個(gè)人現金衛生支出沒(méi)有控制住。

    “十二五”規劃的目標是將個(gè)人現金衛生支出比重控制在30%以下，然而2014年該比重仍然達33.2%.此外，根據國家統計局公布的《2014年國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展統計公報》，2014年城鄉居民人均可支配收入比上年增長(cháng)10.1%;而個(gè)人現金衛生支出上漲9.5%.也就是說(shuō)總體而言，個(gè)人的醫療經(jīng)濟負擔并沒(méi)有明顯減輕。

    新醫改繼續：將是悲劇

    文章還分析了破除“以藥養醫”的情況，作者指出，改革認為破除“以藥養醫”是解決“看病貴”問(wèn)題的一個(gè)出路，因此要在基層醫療機構和縣級公立醫院實(shí)施基本藥物制度，取消藥品加成，通過(guò)“建機制”形成合理的醫務(wù)人員薪酬制度。

    但事實(shí)上，盡管所有基層醫療機構都實(shí)行了基本藥物制度，藥品零差率消瘦，而且越來(lái)越多的縣級醫院也開(kāi)始實(shí)施基本藥物制度，然而藥品費用占衛生總費用的比例、藥品收入占公立醫院收入的比例都沒(méi)有實(shí)質(zhì)性下降，以基本藥物制度為基礎的藥品制度改革的實(shí)效非常值得擔憂(yōu)。

    通過(guò)對數據的分析，文章認為，“無(wú)論是‘十二五’規劃的階段性目標，還是‘保基本、強基層、建機制’的戰略目標，抑或是緩解‘看病貴’、‘看病難’的醫改總目標都未實(shí)現，至少從歷年的數據趨勢來(lái)看，都沒(méi)有向上述這些目標靠攏的跡象。”

    而如果“基本藥物制度”和“基層醫療機構改革”兩張“處方”不能重開(kāi)，新醫改繼續下去，將是一場(chǎng)沒(méi)有贏(yíng)家的改革！