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    醫患**已經(jīng)成為一個(gè)不容忽視的社會(huì )問(wèn)題，而產(chǎn)科的醫患**尤為突出，嚴重制約了我國產(chǎn)科的學(xué)科發(fā)展和醫生的執業(yè)熱情，干擾了正常的醫療行為，那么作為高危科室的產(chǎn)科應該如何規避醫患**，達到醫患和諧、滿(mǎn)意的氛圍呢。在多年的臨床實(shí)踐中我們總結了如下六點(diǎn)供同行們參考：做好產(chǎn)前保健，搞好孕婦教育；充分知情同意，切實(shí)告知風(fēng)險；查找安全隱患，提高醫療質(zhì)量；良好人際溝通，提倡換位思考；妥善處理投訴，積極應對訴訟。

    一、做好產(chǎn)前保健，搞好孕婦教育

    妊娠不是病，妊娠要防病。——林巧稚

    做好產(chǎn)前保健可以減少出生缺陷、降低孕產(chǎn)婦死亡和圍產(chǎn)兒死亡，主要包括對母子進(jìn)行統一管理，必須從早孕期開(kāi)始，需要多學(xué)科知識包括營(yíng)養、心理、預防醫學(xué)、遺傳學(xué)、社會(huì )經(jīng)濟學(xué)等等，可以取得良好的妊娠結局。

    搞好孕婦的教育能收到事半功倍的效果，孕婦教育的內容涉及到營(yíng)養指導、控制體重、孕期運動(dòng)、分娩技巧學(xué)習、分娩的心理準備、產(chǎn)后恢復、育兒知識。其中搞好孕期營(yíng)養、進(jìn)行運動(dòng)保健，可以預防巨大兒的發(fā)生，改善孕婦體質(zhì)，減少難產(chǎn)的幾率；讓孕婦了解需警覺(jué)的癥狀和體征，可以及時(shí)就醫預防早產(chǎn)和降低圍產(chǎn)兒病率、死亡率；讓孕婦清楚剖宮產(chǎn)的指征以及醫院分娩鎮痛的方式選擇，可以更好地做出分娩計劃，更有信心地迎接分娩，同時(shí)也要做好為人父母以及家庭計劃。

    簡(jiǎn)要介紹北京協(xié)和醫院產(chǎn)科圍產(chǎn)保健常規如下：

    1. 早中孕期初診包括詢(xún)問(wèn)病史、核對預產(chǎn)期，對早產(chǎn)、過(guò)期妊娠、胎兒宮內發(fā)育遲緩以及妊娠期糖耐量異常的處理都至關(guān)重要，個(gè)人史、月經(jīng)婚育史及家族史，進(jìn)行常規化驗檢查及特異性檢查，有各項有關(guān)血生化檢查、必要時(shí)超聲核對孕周，發(fā)現嚴重畸形，檢查出妊娠合并的內外科疾病，要指導治療相關(guān)疾病，相應科室會(huì )診，并做出決定是否能繼續妊娠。

    2. 產(chǎn)科初診一共有兩次系統的檢查，第一次產(chǎn)初檢查主要是再次仔細詢(xún)問(wèn)病史以及全身的體格檢查，可能會(huì )發(fā)現一些心動(dòng)過(guò)速、不典型甲亢的患者，第二次產(chǎn)初檢查包括骨盆測量、宮頸刮片檢查，同時(shí)參加孕婦學(xué)校宣教講課。

    3. 產(chǎn)科檢查的時(shí)間間隔一般是孕28周前每4周檢查一次，孕28——35周每2周檢查一次，孕36周后每周檢查一次，孕34周以后參加孕婦學(xué)校第二聽(tīng)課，介紹分娩及母乳喂養以及分娩中注意的問(wèn)題。如果有合并癥及并發(fā)癥者要縮短產(chǎn)科檢查間隔，還要告知孕婦有異常情況隨時(shí)急診就診。

    4. 產(chǎn)科檢查的內容包括常規檢查項目，即血壓，體重，宮高，腹圍，胎心，胎位、尿常規，水腫；還有一些特殊檢查項目，包括孕11——13周超聲，測量頸后皮膚厚度，核對孕周，孕16——20周進(jìn)行唐氏篩查，孕20——22周系統的胎兒超聲排除重大畸形，孕24——28周進(jìn)行糖耐量篩查及診斷，孕30——32周胎兒的超聲除外胎兒宮內發(fā)育遲緩，血常規除外貧血，孕36周進(jìn)行陰拭子檢查，及早發(fā)現、治療**感染，孕38周胎兒胎盤(pán)超聲估計胎兒體重。

    5. 在孕32周及孕38周分別由中高年醫生進(jìn)行兩次核對，主要包括預產(chǎn)期、骨盆及胎兒情況、估計胎兒大小，決定分娩方式，做分娩前準備、檢查陰拭子培養結果。

    6. 每月有兩次圍產(chǎn)討論，在月初進(jìn)行產(chǎn)前討論，針對存在合并癥者，討論分娩方式及特殊處理，在月底進(jìn)行產(chǎn)后討論，與兒科醫生共同討論總結高危兒情況，包括早產(chǎn)兒，小于胎齡兒，窒息新生兒和畸形兒。

    二、充分知情同意，切實(shí)告知風(fēng)險

    在簽署知情同意書(shū)時(shí)一定要做到充分的知情同意，首先肯定妊娠、分娩是生理過(guò)程，要解釋知情同意書(shū)中描述的可能出現的并發(fā)癥，交代各種并發(fā)癥發(fā)生的概率，要強調一旦發(fā)生并發(fā)癥，需要家屬和醫生積極配合，實(shí)施救治，還有要交代其他難以預料的情況。

    在病情告知時(shí)要切實(shí)告知風(fēng)險，首先要在知情同意書(shū)上寫(xiě)明所有診斷，并向患者及家屬做出解釋說(shuō)明，然后針對其合并癥、并發(fā)癥，具體交代病情和風(fēng)險以及醫院所做的各種準備，如為早產(chǎn)患者，一定要交代早產(chǎn)兒的近期、遠期并發(fā)癥、花費等等，寫(xiě)明搶救意見(jiàn)，不可以有模棱兩可的搶救意見(jiàn)，以防后患，對危重癥患者，要多次、實(shí)時(shí)交代病情。

    三、查找安全隱患，提高醫療質(zhì)量

    病人安全、母親安全一直是**、醫院、家庭的重中之重，首先要做的是查找安全隱患，包括日常生活中的細節問(wèn)題，比如預防病人摔倒、物品擺放、電器設備等等，還有注重醫院科室醫療常規、護理常規的實(shí)施，發(fā)現違反常規及時(shí)提出并予以糾正，還有要求所有醫護人員重視患者主訴，要及時(shí)給予有針對性的檢查和治療，還要特別重視病情高危的患者、對可能發(fā)生非理性**和有暴力傾向的患者和家屬預先采取因應措施，要求上級醫生參加有醫療**隱患患者的救治。

    提高醫療質(zhì)量包括**職能部門(mén)提供的政策和經(jīng)濟傾斜，在綜合醫院要努力贏(yíng)得院方的重視和管理職能部門(mén)的支持，在醫院開(kāi)展孕產(chǎn)期系統保健，孕婦健康教育，開(kāi)展貧困醫療救助，對無(wú)力支付費用的危重貧困患者可以由社會(huì )工作部提供援助。

    另外還要提高醫療保健技術(shù)服務(wù)能力，包括醫院內部規范服務(wù)、職能分工、改善服務(wù)、綜合管理，科室內部平時(shí)多練兵，多進(jìn)行培訓、業(yè)務(wù)學(xué)習，還要反復強調重視醫療、護理病例的完善、準確和及時(shí)。特別重視加強產(chǎn)科的急救能力，組織人力，設備，交通，保證急救綠色通道；對疑難雜癥組織多科會(huì )診，甚至院外會(huì )診，盡最大努力使患者得到救治。

    四、良好人際溝通，提倡換位思考

    良好的人際溝通意義重大，本世紀七十年代以后，提出了生物-心理-社會(huì )醫學(xué)模式，在醫療實(shí)踐中，必須充分重視病人的感情。所有醫生必須學(xué)會(huì )交流和人際關(guān)系的技能。實(shí)際上，即使在涉及診斷、治療、手術(shù)、操作的醫療**中，盡管確有因誤診、誤治、操作失誤導致的醫療事故，但有相當一部分是由于醫患間缺乏溝通，患者對診治存有誤解所致。

    因人際溝通不良引發(fā)醫療**的幾種常見(jiàn)情況和原因包括遇事急于推卸責任，使院方或他人陷于不利的地位，缺乏職業(yè)保護和相互協(xié)作意識，缺乏愛(ài)傷觀(guān)念，說(shuō)話(huà)過(guò)于簡(jiǎn)短，表達方式與其真實(shí)想法不符，交流的態(tài)度不夠正確，不重視副語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流的作用。臨床實(shí)踐中導致溝通失敗的原因多種多樣，有的醫護人員缺乏必要的信息和知識，還有的在溝通過(guò)程中沒(méi)有優(yōu)先順序，沒(méi)有強調事情的重要性，沒(méi)有注意傾聽(tīng)，沒(méi)有理解對方，沒(méi)有形成雙向溝通，或者存在溝通的時(shí)間太短、情緒不佳、存在文化差異、不適當的溝通方式以及相互之間缺乏信任。

    進(jìn)行良好人際溝通的技巧有傾聽(tīng)，是全神貫注的聽(tīng)，但不是被動(dòng)的聽(tīng)。傾聽(tīng)不僅用耳，更要用“心”去聽(tīng)。還要善于應用身體語(yǔ)言，表示你的關(guān)注，善于提出問(wèn)題和思考，特別要重視非語(yǔ)言溝通的應用，非語(yǔ)言溝通能更多地傳遞情感，包括手勢、眼神、面部表情、恰當地撫觸，還要明確無(wú)誤地表達溝通內容。

    提倡換位思考也是我們醫療界多年的口號，要求醫護人員真誠地面對患者， 尊重患者，移情，就是設身處地，以對方的立場(chǎng)去體會(huì )對方的心境的心理過(guò)程。通過(guò)換位思考來(lái)建立醫患、護患相互信任的關(guān)系，古人說(shuō)，病者不可猜鄙，猜鄙則招禍。醫者不可不仁慈，不仁慈則招非。不信任使醫生將自己限于協(xié)議（如手術(shù)同意書(shū)）的文字，不期望成為病人福利的維護者、咨詢(xún)者和保護者。不信任導致該做的手術(shù)，醫生擔心有風(fēng)險就不做了；或什么檢查都做，以免病人投訴。不信任導致病人或家屬采取非法手段索賠，醫患關(guān)系惡化。

    建立醫患信任的基本要素有良好的第一印象，在人際溝通中，第一印象十分重要，包括衣著(zhù)、表情、眼神、動(dòng)作、話(huà)語(yǔ)；在醫療日常工作中，注意細節問(wèn)題，包括素質(zhì)、稱(chēng)呼、交談、評價(jià)；交代病情時(shí)，注意細節問(wèn)題，要做到嚴謹、科學(xué)、可信、有理有據，在產(chǎn)科門(mén)診、病房建立溫馨和諧的氛圍。

    五、妥善處理投訴，積極應對訴訟

    常見(jiàn)的產(chǎn)科醫療投訴原因有服務(wù)態(tài)度、新生兒產(chǎn)傷、窒息、新生兒畸形、產(chǎn)后出血及其他手術(shù)并發(fā)癥甚至孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡。引發(fā)投訴的臨床問(wèn)題有現在的醫療任務(wù)重、風(fēng)險大，醫護人員普遍存在過(guò)度勞累，而且患者的希望值高、對風(fēng)險不理解，還有剖宮產(chǎn)率高、并發(fā)癥多，社會(huì )因素多、孕婦知識不科學(xué)。

    如果出現投訴要妥善進(jìn)行處理，由門(mén)診部、醫務(wù)處、醫患關(guān)系辦公室負責接待、處理和反饋，避免讓已經(jīng)發(fā)生矛盾的雙方當事人正面接觸，然后了解投訴是否與事實(shí)相符、確認投訴所造成的后果，調查投訴事項是否違背醫療常規，要將投訴分為分為有效投訴和無(wú)效投訴，要堅持原則、不卑不亢，不能一概歸咎于醫護人員的問(wèn)題，要尊重醫護人員，然后盡量院內醫、患雙方自行協(xié)商解決。

    院方及科室要積極應對訴訟，首先醫、患雙方在場(chǎng)情況下復印封存病歷，醫患協(xié)商以外的解決方式有兩種：通過(guò)衛生行政部門(mén)申請醫療事故鑒定和向人民**提起民事訴訟，但不能同時(shí)進(jìn)行，醫療訴訟中實(shí)行“舉證責任倒置”的歸責原則，就是指由醫療機構就醫療行為與損害結果之間有無(wú)因果關(guān)系及是否存在醫療過(guò)錯承擔舉證責任。

    醫療事故鑒定時(shí)醫院需要提供的資料包括醫生與有經(jīng)驗的律師共同整理書(shū)面陳述或答辯；這是最主要的一部分內容，其他還有住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì )診意見(jiàn)、上級醫師查房記錄等病歷資料原件；住院患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄等病歷資料原件；搶救急危患者，在規定時(shí)間內補記的病歷資料原件；封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實(shí)物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實(shí)物作出的檢驗報告以及與醫療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他資料，建有門(mén)診、急診病歷檔案的醫療機構還要提交患者的門(mén)（急）診病歷。

    那么如何界定醫療事故呢，醫療事故是指醫療機構及其醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)中，違反了醫療衛生管理法律、行政法規、部門(mén)規章和診療護理規范、常規，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。由醫療事故技術(shù)鑒定組織認定。有下列情形之一的，不屬于醫療事故：在緊急情況下為搶救垂危者生命而采取緊急醫學(xué)措施造成不良后果的；在醫療活動(dòng)中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫療意外的；在現有醫學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預料或者不能防范的不良后果的；過(guò)錯輸血感染造成不良后果的；因患方原因延誤診療導致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。

    通過(guò)上述種種努力，我們產(chǎn)科的醫務(wù)人員就能夠和孕產(chǎn)婦及家屬建立起和諧、信任、尊重的關(guān)系，為孕產(chǎn)婦提供周到滿(mǎn)意的服務(wù)，讓產(chǎn)房不再是“充滿(mǎn)硝煙的戰場(chǎng)”,讓產(chǎn)房成為溫馨幸福的家園。