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    伴隨著(zhù)國家公立醫院改革推進(jìn)，公立醫院醫師多點(diǎn)執業(yè)也加快了步伐，相關(guān)法規及管理辦法相繼***。我們的多點(diǎn)執業(yè)管理與其他國家和地區有何不同？醫師多點(diǎn)行醫會(huì )遇到哪些法律風(fēng)險？本期“醫學(xué)與法律”專(zhuān)欄（A7--A8版）邀請專(zhuān)家為讀者指點(diǎn)迷津。

    多點(diǎn)執業(yè)所引發(fā)的法律議題很多，本文主要聚焦醫師多點(diǎn)執業(yè)在中國大陸、**及美國的法律比較。

    一、醫師與醫院的關(guān)系

    世界各國因為醫療機構歷史發(fā)展的軌跡不同，導致醫師和醫院的從屬關(guān)系不盡相同，主要有兩個(gè)迥異的模式，加上一個(gè)折衷模式，即開(kāi)放型醫院、封閉型醫院和半開(kāi)放型醫院（見(jiàn)表）。

    中國大陸和**基本上是以封閉模式為主，半開(kāi)放模式為輔。美國則是以開(kāi)放模式為主，半開(kāi)放模式為輔。以封閉的程度而言，在中國大陸、**及美國，公立醫院都封閉度較高，只是美國一些公立醫院還是采用開(kāi)放模式，這種運營(yíng)模式的公立醫院，在中國**都不存在。

    表。 醫院模式與醫生關(guān)系的比較

    二、中國大陸相關(guān)法律分析

    為什么醫師多點(diǎn)執業(yè)在大陸是一個(gè)重要的問(wèn)題？主要原因是，在大陸，公立醫療機構仍然是醫療市場(chǎng)的主力，根據國家衛生計生委的統計，2015年1--5月的診療人次，公立醫院共10.8億人次，民營(yíng)醫院1.3億人次，公立醫院占89.3%.現在雖然政策鼓勵民營(yíng)醫院，但是醫療人才都在公立醫院，無(wú)法吸引人才成為民營(yíng)醫院經(jīng)營(yíng)的瓶頸。

    國家衛生計生委于2015年1月***“關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規范醫師多點(diǎn)執業(yè)的若干意見(jiàn)的通知”,定義“醫師多點(diǎn)執業(yè)是指醫師于有效注冊期內，在2個(gè)或2個(gè)以上醫療機構定期從事執業(yè)活動(dòng)的行為。醫師參加慈善或公益性巡回醫療、義診、突發(fā)事件或災害事故醫療救援工作，參與實(shí)施基本和重大公共衛生服務(wù)項目，不屬于本意見(jiàn)規定的醫師多點(diǎn)執業(yè)”.

    隨后，各省根據該意見(jiàn)也陸續修訂各自的辦法。如浙江省醫師多點(diǎn)執業(yè)實(shí)施辦法第五條規定：“醫師多點(diǎn)執業(yè)，不限定執業(yè)地點(diǎn)數量，其多點(diǎn)執業(yè)前已執業(yè)注冊的地點(diǎn)為第一執業(yè)地點(diǎn)”;第十八條規定：“醫療機構應允許所聘醫師在法定工作日每周可安排一天用于第四條規定的多點(diǎn)執業(yè)”.湖南省醫師多點(diǎn)執業(yè)實(shí)施辦法（試行）第七條規定：“醫師開(kāi)展多點(diǎn)執業(yè)須事先向第一執業(yè)地點(diǎn)醫療機構履行書(shū)面知情報備手續”.但根據第九條：“開(kāi)展多點(diǎn)執業(yè)的醫師不得擔任多點(diǎn)執業(yè)地點(diǎn)醫療機構的法定代表人或主要負責人，不作為多點(diǎn)執業(yè)地點(diǎn)的機構、診療科目、技術(shù)和設備準入，以及醫院等級評審標準中的人員資質(zhì)評價(jià)依據”.不過(guò)第十二條也規定，第一執業(yè)地點(diǎn)醫療機構應加強對醫師多點(diǎn)執業(yè)的有序引導和科學(xué)管理，不因醫師多點(diǎn)執業(yè)而影響其職稱(chēng)晉升、學(xué)術(shù)地位等。

    由此可見(jiàn)，就多點(diǎn)執業(yè)的管制架構而言，存在著(zhù)可以有多少點(diǎn)、可以允許多少時(shí)間、執業(yè)的范圍有無(wú)限制、程序上是只需要報備還是要核準、多點(diǎn)執業(yè)者在第一執業(yè)地點(diǎn)的權益保障等問(wèn)題。

    三、**相關(guān)法律分析

    依據**《醫療法》第12條的規定，醫療機構主要分為醫院與診所；以所有權來(lái)分類(lèi)，醫療機構可以分為公立、私立、醫療法人及法人附設。目前，**醫院總數維持在500家左右，公立醫院僅占六分之一，非公立醫院占絕大多數。但是因為非公立醫院中有許多小型私立醫院，所以以病床數來(lái)看，公立醫療體系大約占三分之一。以上數據顯示，非公立醫療體系目前是其醫療服務(wù)的主力。

    **《醫師法》第8-2條規定：“醫師執業(yè)，應在所在地主管機關(guān)核準登記之醫療機構為之。但急救、醫療機構間之會(huì )診、支持、應邀出診或經(jīng)事先報準者，不在此限”.《醫師法施行細則》第4條規定：“醫師執業(yè)，其登記執業(yè)之醫療機構以一處為限”.簡(jiǎn)而言之，醫師執業(yè)登記在一個(gè)醫療機構，但是經(jīng)事先向主管機關(guān)報準者，就可以到其他醫療機構執業(yè)，是一個(gè)核準程序不是報備而已，但是衛生主管機關(guān)通常會(huì )準，主要還是看醫院本身是否允許醫師到其他醫療機構執業(yè)。

    該法律一體適用于公立、私立醫院的醫師。不過(guò)，**不同于美國，跟大陸一樣，醫師和醫院以雇傭關(guān)系為主，公立醫院的醫師更是公務(wù)員或是廣義的公務(wù)員，都屬《公務(wù)員服務(wù)法》適用對象。

    依**《公務(wù)員服務(wù)法》第14條之規定：“公務(wù)員除法令所規定外，不得兼任他項公職或業(yè)務(wù)”.第14-3條規定：“公務(wù)員兼任教學(xué)或研究工作或非以營(yíng)利為目的之事業(yè)或團體之職務(wù)，應經(jīng)服務(wù)機關(guān)許可。機關(guān)首長(cháng)應經(jīng)上級主管機關(guān)許可”.依照這些條文的精神，公立醫院的醫師不能報備到私立醫院執業(yè)。

    **公立醫院的醫師，根據衛生福利部門(mén)及直轄市**衛生局所屬醫療機構醫師專(zhuān)勤服務(wù)辦法，“專(zhuān)勤可以領(lǐng)獎勵金”,該辦法還規定，“兼任本醫療機構外之工作，應依有關(guān)法令規定辦理，并須事前報經(jīng)首長(cháng)核準”.

    四、美國相關(guān)法律分析

    跟**相仿，以整個(gè)醫療產(chǎn)業(yè)而言，美國私立醫院也占比較大，根據美國醫院協(xié)會(huì )的統計，以家數來(lái)說(shuō)，在約5000家的美國小區醫院（community hospital）中，私立小區醫院約占80%.

    就醫院和醫師間的關(guān)系來(lái)說(shuō)，美國與中國大陸和**有較大不同。傳統上美國的醫院跟醫師不是雇傭關(guān)系，醫師自由執業(yè)，即便在醫院都算是自由業(yè)，和醫院的關(guān)系接近是承攬，醫師根據合同關(guān)系，可以在許多醫院有收治病人的特權（privilege）。美國很多州甚至禁止直接聘任醫師，主要是為了保持醫師的***自主，避免醫師受醫院控制，為了利潤傷害患者的最大利益。于是，醫師可以很自由地在許多醫院執業(yè)，即便是公立醫院的醫師。

    在美國還是有采取閉鎖性管理的醫院，特別是部分公立醫院，比如美國最大的醫療系統是退伍軍人醫療體系，在全美有超過(guò)150家醫院。退伍軍人醫院依法可以聘任全職醫師。全職醫師原則上是專(zhuān)勤的，不能在民營(yíng)醫院看病人。

    五、結論

    目前中國大陸、**跟美國都是允許醫師多點(diǎn)執業(yè)，在大陸多點(diǎn)執業(yè)辦法的通過(guò)主要是方便醫師在公立及私立醫療機構雙重執業(yè)，但是在**公立醫院醫師反而被限制的較多。

    美國即便是公立醫院，醫師多點(diǎn)執業(yè)也是常態(tài)，禁止是例外，這是因為即便在公立醫院，其醫師都不是全職員工。如果是醫院全職聘任的醫師，如退伍軍人醫院中的全職醫師，則相關(guān)管理規則是不允許多點(diǎn)執業(yè)，通常允許教育與科研的交流。

    在**，公立醫院醫師單點(diǎn)執業(yè)是常態(tài)，并不鼓勵多點(diǎn)執業(yè)，通常也只是允許跟民營(yíng)機構有培訓與科研的交流。

    大陸原來(lái)的狀態(tài)跟**差不多，但是因為大陸醫療產(chǎn)業(yè)9成以上是公立，在大陸還有職稱(chēng)晉升、科研立項等障礙，所以醫師不會(huì )輕易選擇到民營(yíng)醫院全職執業(yè)，如果不鼓勵公立醫院醫師多點(diǎn)執業(yè)，在鼓勵社會(huì )資本辦醫的時(shí)候，會(huì )有人才流動(dòng)不足的問(wèn)題。鼓勵多點(diǎn)執業(yè)，雖然有助于醫師的流動(dòng)，但是潛在利益沖突的問(wèn)題會(huì )加大。即使允許醫師多點(diǎn)執業(yè)，但是各公立醫院的領(lǐng)導為了本院的最大利益，不見(jiàn)得樂(lè )于看到自己的醫師到民營(yíng)醫院兼任執業(yè)，所以徒法不足以自行。