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    當就診患者出現可能與冠心病有關(guān)的癥狀時(shí)，醫生經(jīng)常會(huì )想到兩個(gè)重要問(wèn)題，一是患者癥狀真的與心肌缺血及潛在冠心病有關(guān)嗎？二是這類(lèi)冠心病相關(guān)癥狀應采取一般性?xún)瓤茩z查還是介入性檢查？

    了解患者病史及體檢均有助指導初步診斷。若體檢結果存在疑問(wèn)，則應進(jìn)行超聲心動(dòng)圖以明確患者是否存在主動(dòng)脈狹窄或肥厚性梗阻型心肌病，但多數時(shí)候患者的體檢結果正常，此時(shí)第一步應進(jìn)行冠心病相關(guān)評估以明確上述問(wèn)題的答案。

    針對這類(lèi)情況，醫生有很多檢查方法，主要包括功能檢查（負荷心電圖或成像檢查）與組織檢測（心臟CT血管造影，CCTA），但兩類(lèi)方法各有優(yōu)劣。CCTA可提供更直接的冠心病檢查結果，且陰性預測值較高，若患者冠脈存在嚴重且廣泛的狹窄，那問(wèn)題的答案就非常明確了；當患者冠脈存在中度狹窄時(shí)，醫生可確診冠心病但并不能斷定患者癥狀是否與冠心病相關(guān)；若患者冠脈存在鈣化情況，則造影結果會(huì )更加不明確。若患者表現出勞力性癥狀，則功能檢查更易發(fā)現此時(shí)的冠脈缺血，但有可能出現假陽(yáng)性或假陰性結果。

    就初始檢查方法而言，PROMISE研究曾對功能檢查 vs. 組織檢查進(jìn)行過(guò)對比，對10000余例受試者隨訪(fǎng)25個(gè)月，結果顯示兩組患者的復合終點(diǎn)（死亡、心梗及ACS住院）發(fā)生率并無(wú)差異，因此CCTA并不優(yōu)于功能檢查，嚴格來(lái)說(shuō)CCTA并未達到非劣效性標準，所以這類(lèi)檢查可能導致患者的預后較差。鑒于CCTA在PROMISE中并未表現出優(yōu)越性，個(gè)人仍建議選擇功能檢查。

    當患者仍可進(jìn)行充足運動(dòng)或靜息心電圖提示潛在ST段改變，建議對其進(jìn)行運動(dòng)心電圖檢查；若前兩種情況均不存在，則應進(jìn)行負荷成像檢查。

    如何利用檢查結果解釋問(wèn)題呢？如果檢查結果完全正常，則患者癥狀與冠心病無(wú)關(guān)，應考慮其他疾病。若檢查結果為陽(yáng)性，可與患者討論是否需進(jìn)行介入性檢查，以評估冠心病類(lèi)型，例如左主干或嚴重的左前降支近端三支病變。對于檢查結果為陽(yáng)性但并不明顯的患者，多數數據表明保守治療（評估抗心絞痛治療反應）及積極風(fēng)險因素管理的效果與血運重建是相似的，因此需與患者進(jìn)行討論以選擇有創(chuàng )或無(wú)創(chuàng )管理方法。