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    最近，廉價(jià)藥消失問(wèn)題又成了社會(huì )關(guān)注的焦點(diǎn)。廉價(jià)藥為什么會(huì )消失？一盒藥到底多少錢(qián)合適？醫該如何切實(shí)降低患者醫療負擔？***國家醫改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員劉國恩教授給出了他的觀(guān)點(diǎn)。

    我們經(jīng)常看到這樣的現象：一盒價(jià)格只有幾元的藥醫院里買(mǎi)不到，最終患者在“黃牛”那里買(mǎi)到了，而且是花了大價(jià)錢(qián)。你以為這是藥企、藥店、醫院圖利的結果嗎？你以為這是“黃牛”黑心造成的嗎？

    廉價(jià)藥消失的主要原因在劉國恩看來(lái)是還是**干預不當。劉國恩認為，廉價(jià)藥退出市場(chǎng)是因為沒(méi)有的競爭力。有兩方面的因素影響了廉價(jià)藥的市場(chǎng)競爭力。

    第一是社會(huì )發(fā)展因素。許多廉價(jià)藥品早年研發(fā)出來(lái)，在市場(chǎng)使用很多年。隨著(zhù)新產(chǎn)品問(wèn)世、醫療服務(wù)的進(jìn)步，以及人們對藥品品質(zhì)、效果質(zhì)量要求的提升，這些藥品在市場(chǎng)上的競爭力越來(lái)越小，先前的價(jià)格優(yōu)勢也不再明顯。退市的一些藥品替代性比較強，且藥品本身效果不太好、副作用較大，藥品本身失去了市場(chǎng)競爭力，企業(yè)難以維持正常經(jīng)營(yíng)，導致其退出歷史舞臺。幾十年前，藥品耗材、人工等各項公司運行成本都很低，企業(yè)尚可生存，但在當下新的經(jīng)濟發(fā)展階段，仍然保持低價(jià)，企業(yè)很難生存下去，所以退出市場(chǎng)、退出歷史舞臺是遲早要面對的、必然的問(wèn)題。這是市場(chǎng)行為，也是合理的。事實(shí)上，任何產(chǎn)品、服務(wù)的品質(zhì)和價(jià)格都會(huì )隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展而提高。作為患者，也不應該期待幾十年前的藥品價(jià)格水平維持不變，這是不合理的期望。

    其次是政策因素。**有關(guān)部門(mén)過(guò)去長(cháng)時(shí)間直接干預藥品的零售價(jià)格。國家發(fā)改委定價(jià)是把成本作為定價(jià)基礎，而成本考量基于較早的信息，對這些藥品繼續生產(chǎn)和消瘦所面臨的新的狀況很少考慮。在這期間，生產(chǎn)藥品的投入要素漲了許多倍，如工藝、原料、設備、人工等，而價(jià)格調整很多年進(jìn)行一次，沒(méi)能及時(shí)反應投入成本的上升，低價(jià)藥品陷入僵局。國營(yíng)企業(yè)尚可以靠國家支持、其他藥品的補貼生存，但是一些民營(yíng)企業(yè)已經(jīng)很難再支撐企業(yè)正常的流通運轉。**的過(guò)多干預只能使市場(chǎng)本身的價(jià)格作用機制失靈。

    比如，很多地方在藥品招標采購中用各種措施讓藥企降低價(jià)格。本意是希望通過(guò)一個(gè)公開(kāi)透明的平臺讓藥品的質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行比拼，遴選出價(jià)廉物美的藥品，但是在實(shí)際操作過(guò)程中如果對藥品質(zhì)量和效果的衡量、把控不到位，會(huì )使一些品質(zhì)高、效果好的藥品出局。藥品質(zhì)量和效果的衡量非常復雜、很難精確，**在價(jià)格比較上進(jìn)行重點(diǎn)管理很難完成。一般可能只能根據以往臨床的一些相關(guān)資料獲得的平均效果來(lái)判斷，這是很粗略的。而且負責評判的專(zhuān)家精力和人手有限，獲得非常科學(xué)的結果是一個(gè)巨大的挑戰。因此，**想在價(jià)格比較上進(jìn)行統一重點(diǎn)管理，是很難完成的。

    目前，國家已經(jīng)放開(kāi)藥品定價(jià)的管制，那就應該讓市場(chǎng)在藥品價(jià)格形成中發(fā)揮主導作用，**只進(jìn)行監督，或者在最高限價(jià)上做一些管理，只要藥品價(jià)格不要高得離譜就行。患者愿意花高價(jià)從“黃牛”那里買(mǎi)廉價(jià)藥就說(shuō)明廉價(jià)藥還是有市場(chǎng)的。放開(kāi)廉價(jià)藥價(jià)格限制，因為有市場(chǎng)，廉價(jià)藥價(jià)格可以慢慢回升，就會(huì )**多家廠(chǎng)商生產(chǎn)，同時(shí)可以促進(jìn)產(chǎn)品間的競爭。

    但是，我們看到的是放開(kāi)藥品最高限價(jià)之后，廉價(jià)藥的價(jià)格和生產(chǎn)還沒(méi)有回升。針對這個(gè)問(wèn)題，劉國恩說(shuō)，當價(jià)格管制放開(kāi)后可能會(huì )讓生產(chǎn)逐步提高到合理的程度。但未來(lái)長(cháng)時(shí)間內能否正常生產(chǎn)，取決于多個(gè)因素的比較，主要看產(chǎn)品的競爭能力強不強。

    此外，劉國恩認為我國醫保的支付手段沒(méi)有到位。目前我國的醫保沒(méi)有提供給大夫一種正面的激勵機制，我們重視的不是服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)的效果，在這樣的制度下，醫生不愿意開(kāi)廉價(jià)藥處方也會(huì )導致其退出市場(chǎng)。如果**把干預轉移到治療疾病的綜合效果上，大夫就有動(dòng)力積極性去識別處方最價(jià)廉物美的藥品，來(lái)獲得自己的利益，因為節約的錢(qián)他自己可以獲得。這說(shuō)明我們相關(guān)支付政策存在著(zhù)扭曲的激勵機制。這是我們政策、改革應該去解決，也可以解決的。

    因此，應對廉價(jià)藥消失的問(wèn)題，**應該放開(kāi)價(jià)格管制，加大醫保支付的力度，使藥品流通回到有效的市場(chǎng)競爭狀態(tài)。另一方面，一定要讓醫生有動(dòng)力去識別價(jià)廉物美的藥品。

    劉國恩說(shuō)，醫生需要接受長(cháng)期高等教育和專(zhuān)業(yè)訓練，并提供存在高度風(fēng)險的醫療服務(wù)。目前的行政事業(yè)單位工資管理很難體現其合理收入，制度缺陷必然導致其他補償渠道，以藥養醫即是其中主要形式之一，藥品流通費用的相當一部分充當了這個(gè)角色。

    要解決好這個(gè)問(wèn)題，必須有更好的制度安排。比如，像發(fā)達國家那樣，鼓勵醫生自由執業(yè)，通過(guò)發(fā)展廣闊的社區診所服務(wù)平臺，醫保支付改革跟進(jìn)，既可以為老百姓提供方便的全科服務(wù)，又可顯著(zhù)提高醫生的正常收入。藥品流通就變成一個(gè)越來(lái)越透明的體系，自然逐漸發(fā)展進(jìn)入到合理、微利的時(shí)代。

    針對以上問(wèn)題，劉國恩對當前醫改兩個(gè)個(gè)方面的建議：

    首先，醫保支付手段應更多放在具有正向激勵的服務(wù)包上，即**把干預的重點(diǎn)逐步從干預包括藥品在內的投入要素，如耗材、器械、藥品設備的使用等，后移到醫療服務(wù)的結果上，甚至是人群健康的層面，把投入要素微觀(guān)層面的管理更多地留給服務(wù)提供主體。比如醫保可按疾病種類(lèi)、治療情況進(jìn)行支付，根據大夫提供的服務(wù)治療效果來(lái)加大支付力度，調動(dòng)醫患雙方積極性，去尋求盡可能把病治好而耗資少的方法，這樣醫生在可選的藥品范圍內會(huì )更有動(dòng)力去使用價(jià)廉物美的藥品。這種政策也可能會(huì )有一些問(wèn)題，但相較于注重前端，問(wèn)題要小得多。

    其次，讓上游下游的醫療服務(wù)有機結合起來(lái)。讓廣大醫生能走出大醫院這個(gè)象牙塔，親手織起便民醫療的社會(huì )診所網(wǎng)絡(luò )，讓感冒、發(fā)燒、拉肚子等一般性普通疾病，不用跑大醫院就可以在自己的社區獲得方便放心的服務(wù)。醫院人太多并不是住院病人、急癥病人多，而是常規門(mén)診病人太多。在發(fā)達國家，人們都會(huì )第一時(shí)間去周邊診所先看病，而不是首先找大醫院。我們國人這種凡病就跑大醫院的行為和意識主要還是制度所致。

    從目前來(lái)看，各地還在進(jìn)行的**主導的藥品集中招標采購，沒(méi)有調動(dòng)、發(fā)揮醫療服務(wù)主體正向的能動(dòng)性、積極性，所以效果欠佳，問(wèn)題非常多。劉國恩認為，這是過(guò)渡性的暫時(shí)措施，不應再作為國家醫改政策的重點(diǎn)，更不應成為地方**長(cháng)期實(shí)施的手段。劉國恩建議，醫改的重點(diǎn)應該從前端投入要素層面后移動(dòng)到后端醫療服務(wù)的效果產(chǎn)出層面。如果重點(diǎn)放在前端，很難協(xié)調醫患利益，二者是對立的關(guān)系；放在后端，就會(huì )更好地協(xié)調醫生和患者的利益，這是關(guān)鍵所在。