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    楊杰孚：AMI合并惡性室性心律失常的急診處理心在線(xiàn) 2015-09-21 發(fā)表評論 分享

    ?急性心肌梗死（AMI）繼發(fā)的惡性心律失常起病急、進(jìn)展快，是心臟性猝死的高危因素，必須給予急診處理。在中華醫學(xué)會(huì )第十七次全國心血管大會(huì )暨第九屆東方心臟病學(xué)會(huì )議上，北京醫院楊杰孚教授針對具體的治療措施進(jìn)行了較為詳細的闡述，以下是本次報告的重點(diǎn)總結。

    一、惡性室性心律失常的定義

    具備以下任何一項便可診斷為惡性室性心律失常：

    1.心室率>230次/分的單形性持續性室速。

    2.心室率逐漸增加的室速，有發(fā)展為室顫的可能。

    3.室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩定。

    4.多形性室速，包括尖端扭轉性室速。

    5.特發(fā)性室顫/室撲。

    二、AMI合并室性心律失常的治療策略

    AMI合并室性心律失常首先需要區分是再灌注心律失常還是缺血性心律失常，因兩者的處理策略完全不同，前者預后多良好，大多數不需特殊處理，而后者預后不良，需給予及時(shí)處理。

    1.處理原則

    一旦出現惡性室性心律失常，必須迅速終止，否則容易誘發(fā)猝死，同時(shí)應做好氣管插管及心肺復蘇的準備。

    首先需評價(jià)患者的血流動(dòng)力學(xué)情況，若心律≧150次/分，血流動(dòng)力學(xué)穩定，可給予藥物治療；若血流動(dòng)力學(xué)不穩定，出現低血壓，應盡快給予同步電復律。對于血流動(dòng)力學(xué)穩定，QRS<0.12s的患者，可使用腺苷進(jìn)行治療；QRS≧0.12s的患者，可使用腺苷鑒別室上速和室速。

    2.糾正誘發(fā)因素

    患者因惡心嘔吐、攝入減少、心肌缺血壞死等原因可引起電解質(zhì)紊亂（以低血鉀和低血鎂最為常見(jiàn)），誘發(fā)或加重心律失常。

    當低血鉀合并嚴重室性心律失常時(shí)，應補充相對高濃度的鉀劑（0.6%——0.9%），并從中心靜脈給藥，以減少對血管的損傷。不主張常規使用鎂劑，尖端扭轉性室速除外。

    3.抗心律失常藥物的選擇

    臨床中可用的抗心律失常藥物不多，因多數藥物不能改善預后，故在長(cháng)期治療中的地位所有下降，而在急性心律失常的治療中仍占有重要位置。臨床時(shí)應權衡利弊，合理選用。對于危及生命的心律失常，應將有效性放在首位；而不危及生命的，藥物安全性更為重要。

    目前Ⅰa類(lèi)抗心律失常藥物（奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等）和Ⅰc類(lèi)（氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮）藥物因增加死亡率，已不推薦使用；Ⅰb類(lèi)藥物（美西律、苯妥英鈉、利多卡因等）為Ⅱ類(lèi)推薦。Ⅱ類(lèi)藥物β受體阻滯劑（**、美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等）臨床使用較為廣泛，可常規使用。Ⅲ類(lèi)藥物（胺碘酮、索他洛爾）療效最佳，但有研究發(fā)現，其并不能改善遠期生存率。

    三、惡性室性快速性心律失常的急診處理

    1.單形性持續性室速

    （1）血流動(dòng)力學(xué)穩定

    血流動(dòng)力學(xué)穩定的單形性持續性室速首選β受體阻滯劑、可達龍、利多卡因。若藥物治療無(wú)效，考慮電復律。同時(shí)應注意糾正誘發(fā)因素及治療原發(fā)病（如心肌缺血）。

    無(wú)論是否同時(shí)接受溶栓治療或直接PCI治療，對AMI無(wú)禁忌證的患者都應立即給予β受體阻滯劑口服治療。

    也可選用胺碘酮負荷劑量+靜脈滴注維持。靜脈負荷：首劑150mg,用5%葡萄糖液稀釋?zhuān)?0min注入。10——15min后可再次給予150mg.靜脈維持：1mg/min,維持6h,隨后以0.5mg/min維持18h.24h內用量一般為1200mg,最高不超過(guò)2000mg.靜脈使用不宜超過(guò)3——4天。

    （2）血流動(dòng)力學(xué)不穩定

    血流動(dòng)力學(xué)不穩定的單形性室速，首選除顫。之后或同時(shí)給予胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射（用5%葡萄糖液稀釋?zhuān)焖偻谱ⅲ缓笤俅纬潯Ｈ缛詿o(wú)效可于10——15min后重復追加胺碘酮150mg（或2.5g/kg），用法同前。室顫轉復后，在初始6h內以1mg/min的速度給藥，隨后18h以0.5mg/min給藥。

    2.多形性室速

    （1）尖端扭轉性室速

    尖端扭轉性室速的心電圖改變具有3大特征：①發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰圍繞著(zhù)等電位連續扭轉而呈周期性改變；②常見(jiàn)QT間期延長(cháng)>0.5s,U波顯著(zhù)；③常見(jiàn)R-on-T現象。

    治療時(shí)首先要停用一切可引起QT間期延長(cháng)的藥物；靜脈補鎂：1——2g硫酸鎂用5%葡萄糖液稀釋后快速靜脈滴注，以后2g/100——250ml液體靜脈滴注；靜脈補鉀至4.5——5.0mmol/L;心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏（起搏頻率超過(guò)90次/分）；可適當選用阿托品、異丙腎上腺素提高心律，縮短QT間期。利多卡因可作為一線(xiàn)用藥，但胺碘酮禁忌使用。

    （2）不伴有QT延長(cháng)的多形性室速

    缺血者可使用β受體阻滯劑、利多卡因，其他情況可用胺碘酮或利多卡因。注意觀(guān)察病情變化，當血流動(dòng)力學(xué)不穩定時(shí)，及時(shí)考慮電轉復。

    3.室顫和無(wú)脈搏室速

    首選電除顫或復律。藥物治療首選胺碘酮，利多卡因可作為二線(xiàn)用藥。若為扭轉性室速，考慮使用鎂劑。非QT間期延長(cháng)的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂。

    4.心梗后室速/室顫風(fēng)暴

    是指24h內自發(fā)的室速/室顫≧3次，并需要緊急治療的臨床癥候群。處理時(shí)首先要糾正誘因，如血運重建、補鉀、維持酸堿平衡等，并加強病因治療。在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室顫/室速發(fā)作進(jìn)行電復律。β受體阻滯劑聯(lián)合胺碘酮是目前最為有效的藥物治療方案，β受體阻滯劑可用至患者所能耐受的最大劑量。

    四、抗心律失常藥物的聯(lián)合使用

    1.原則

    首先需治療基礎疾病和糾正誘發(fā)因素，在電復律之前一般只用一種抗心律失常藥，當一種抗心律失常藥物無(wú)效后，應考慮電復律。只有頑固的、反復發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥。

    2.聯(lián)合方案

    （1）靜脈胺碘酮聯(lián)合利多卡因，前者延長(cháng)QT間期，而后者縮短QT間期，聯(lián)合使用時(shí)不必特別考慮減少每種藥物的劑量。

    （2）頑固性室性心律失常往往并發(fā)冠心病，患者交感神經(jīng)高度興奮，聯(lián)合β受體阻滯劑效果較好。

    （3）口服藥物中，胺碘酮與β受體阻滯劑聯(lián)合使用較為常見(jiàn)。此外，靜脈胺碘酮還可與艾司洛爾或美托洛爾聯(lián)合使用。