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    緩慢性心律失常是臨床常見(jiàn)的心律失常，在老年人中發(fā)生率更高。其起病隱襲，進(jìn)展緩慢。臨床表現主要取決于心動(dòng)過(guò)緩的程度，嚴重時(shí)可以出現相關(guān)的癥狀即癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，是植入永久起搏器的適應癥。根據發(fā)生部位，緩慢性心律失常可以分為：病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯以及室內傳導阻滯。病態(tài)竇房結綜合征（簡(jiǎn)稱(chēng)病竇綜合征）包括一系列心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房傳導阻滯、慢快綜合征。房室傳導阻滯是指沖動(dòng)在房室傳導過(guò)程中受到阻滯。分為不完全性和完全性?xún)深?lèi)。前者包括I度和II度房室傳導阻滯，后者又稱(chēng)III度房室傳導阻滯，阻滯部位可在房室結，希氏束及雙束支。室內阻滯指的是希氏束分支以下部位的傳導阻滯，一般分為左、右束支阻滯及左前分支、左后分支阻滯。

    一、緩慢性心律失常的診斷

    心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）等心電檢查：緩慢性心律失常主要通過(guò)心電圖及Holter等心電監測方法以確診。對于間歇性發(fā)生的緩慢性心律失常，Holter檢查可了解到最快和最慢心律、竇性停搏、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯等緩慢性心律失常，有助于明確診斷。

    阿托品試驗：對于懷疑病竇綜合征患者可以進(jìn)行阿托品試驗，方法為靜注阿托品1.5——2 mg，注射后1、2、3、5、10、15、20 mm分別描記心電圖或示波連續觀(guān)察，如竇性心律不能增快到90次/分和（或）出現竇房傳導阻滯、交界區性心律、室上性心動(dòng)過(guò)速為陽(yáng)性。如竇性心律增快>90次/分為陰性，多為迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)。有青光眼或明顯前列腺肥大患者慎用。

    心內電生理檢查：緩慢性心律失常的心內電生理檢查內容包括評定竇房結功能、評定房室結功能以及評定希浦氏纖維系統功能。具體方法如下：①應用一種低頻率（比竇性心律低10——20次/分）和兩種較高頻率心房起搏30——60 s測量竇房結恢復時(shí)間和校正的竇房結恢復時(shí)間。②在基礎狀態(tài)和心房遞增**下測量HV間期，評價(jià)希浦系統功能。如果基礎評估不能得出結論，應用阿嗎啉（1 mg/kg），普魯卡因酰胺（10 mg/kg）或雙異丙吡胺（2 mg/kg）緩慢靜脈輸入進(jìn)行藥物誘發(fā)。

    運動(dòng)試驗：踏車(chē)或平板運動(dòng)試驗時(shí)，若運動(dòng)后心律不能明顯增加，提示竇房結變時(shí)功能不良。如果同時(shí)有伴隨癥狀，也是植入永久起搏器的適應癥。

    植入性循環(huán)心電監測儀（Implantable Loop Recorder，ILR）是埋植皮下的長(cháng)程心電圖記錄設備，目前電池壽命可長(cháng)達36個(gè)月，當事件發(fā)生后，患者激活I(lǐng)LR記錄，則儀器能記錄激活前及激活后一段時(shí)間內的心電圖。其優(yōu)點(diǎn)是能獲得持續高質(zhì)量的心電圖記錄及事件記錄，因此能判斷癥狀與心電圖之間的相關(guān)性。缺點(diǎn)是為有創(chuàng )性的檢查手段，一次投入的費用較昂貴。對于不明原因暈厥，懷疑與心律失常有關(guān)，但無(wú)足夠臨床證據的患者可進(jìn)行ILR檢查。

    二、緩慢性心律失常的治療

    首先應盡可能地明確病因，如心肌炎則可用能量合劑、大劑量維生素丙靜脈滴注或靜注；急性心肌梗死進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運重建，改善冠狀動(dòng)脈供血等。外科術(shù)后損傷所致，用激素治療減輕充血、水腫。對于心律慢，出現心動(dòng)過(guò)緩癥狀明顯的患者可以試用阿托品，**或異丙腎上腺素以暫時(shí)提高心律。但是其作用有限，須警惕引起室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)的風(fēng)險，對于可逆性原因所致心動(dòng)過(guò)緩，臨時(shí)心臟起搏器是有效的治療手段。若出現癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，并且排除了可逆性因素，則是植入永久起搏器的適應癥，下面分別介紹：

    病竇綜合征：病竇綜合征在臨床上是最常見(jiàn)的一種起搏器適應癥，植入起搏器能明顯改善患者的生活質(zhì)量。在考慮是否應行起搏治療時(shí)，應仔細評價(jià)上述心律失常與癥狀的關(guān)系，包括使用動(dòng)態(tài)心電圖等多種手段。心臟電生理檢查可測得一些參數如竇房結恢復時(shí)間等來(lái)評價(jià)竇房結功能，但因其敏感性和特異性較差，臨床意義不大。病竇綜合征也可表現為竇房結變時(shí)性功能不良，對運動(dòng)或應激無(wú)反應或反應低下。頻率適應性起搏器可使該類(lèi)患者在體力活動(dòng)時(shí)心臟的頻率提高以至適應生理的需求。對于運動(dòng)員和長(cháng)期有較大運動(dòng)量的年輕人來(lái)說(shuō)，平時(shí)的心律就比較慢。常低于50次/分，休息和睡眠時(shí)心律則更慢，但竇房結功能正常，也無(wú)癥狀，心律慢是由于增強迷走神經(jīng)功能引起，一般不考慮起搏治療。

    成人獲得性完全性房室傳導阻滯：房室傳導阻滯分為I度、II度、III度（即完全性阻滯）。高度房室傳導阻滯是指連續兩個(gè)或兩個(gè)以上P波被阻滯的嚴重II度阻滯。按解剖學(xué)分類(lèi)阻滯位置可以在希氏束上、希氏束內和希氏束下。依阻滯的嚴重程度不同患者可以從沒(méi)有癥狀到因過(guò)緩的心室率而出現暈厥等嚴重癥狀，嚴重的癥狀也可由于繼發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩時(shí)的室性心動(dòng)過(guò)速。房室傳導阻滯患者是否需要心臟起搏器治療，在很大程度上取決于患者是否存在與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的癥狀。根據臨床試驗的結果植入心臟起搏器肯定能改善III度房室傳導阻滯患者的生存率。對I度房室傳導阻滯起搏治療的必要性難以結論。II度I型房室傳導阻滯若為窄QRS波阻滯位置一般在房室結，進(jìn)展為III度房室傳導阻滯并不常見(jiàn)，多數不需起搏治療。II度II型房室傳導阻滯多為結下阻滯，特別是寬QRS波者，易于進(jìn)展為III度房室傳導阻滯，預后較差，起搏治療是必需的。因此對房室傳導阻滯是否需要起搏治療決定于阻滯位置及患者是否有癥狀。

    慢性室內雙分支和三分支阻滯：反復暈厥是雙分支和三分支阻滯常見(jiàn)的表現。盡管無(wú)肯定的證據起搏能降低猝死的發(fā)生率，但能減輕患者的癥狀。在這一類(lèi)患者有時(shí)癥狀是由合并的室性心動(dòng)過(guò)速引起，必要時(shí)應行電生理檢查加以評價(jià)。在這類(lèi)患者中電生理檢查還具有另外一個(gè)重要性，那就是在雙分支阻滯患者HV間期延長(cháng)進(jìn)展為III度阻滯和發(fā)生猝死的機會(huì )增加，應考慮起搏治療。

    與急性心肌梗死相關(guān)的房室傳導阻滯：急性心肌梗死伴發(fā)房室傳導阻滯的患者，心臟起搏器的適應癥在很大程度上取決于是否存在室內阻滯。與其它永久性心臟起搏適應癥不同，伴發(fā)房室傳導阻滯的心肌梗死患者不單以癥狀作為心臟起搏的主要條件，而且對需要臨時(shí)起搏治療者并不意味著(zhù)將來(lái)一定作永久性起搏。如果急性心肌梗死伴發(fā)的房室傳導阻滯可望恢復或對遠期預后無(wú)不良影響（如下壁急性心肌梗死時(shí)），則一般不需要植入永久起搏器。

    三、緩慢性心律失常的急診處理

    緩慢性心律失常是急診常見(jiàn)的心律失常，患者伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩定時(shí)，需要醫生緊急判斷和處理。

    急診緩慢性心律失常的常見(jiàn)原因：急診緩慢性心律失常常見(jiàn)病因除心源性因素之外，還需要考慮創(chuàng )傷性、腦源性、代謝性以及腹部疾病等原因，常見(jiàn)因素包括：①急性冠狀動(dòng)脈綜合征：急性冠狀動(dòng)脈綜合征是緩慢性心律失常的臨床常見(jiàn)病因，尤其在急性下壁心肌梗死患者中容易出現，表現為II度和III度房室傳導阻滯，多數情況下是可逆性的，但也有部分患者需要永久起搏器治療。②急性心肌炎：也是常見(jiàn)的病因之一，尤其是青少年患者出現嚴重的緩慢心律失常時(shí)需考慮急性心肌炎的可能。臨床可表現為II度或III度房室傳導阻滯，也可表現為嚴重的竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停博、竇房傳導阻滯，但前者更常見(jiàn)。③心臟外科術(shù)后或導管消融術(shù)后：外科手術(shù)或導管消融損傷竇房結或房室結時(shí)，可出現緩慢性心律失常，當出現不可逆性損傷時(shí)，需要植入永久心臟起搏器。④藥物過(guò)量和中毒：緩慢性心律失常也可由于藥物過(guò)量或中毒造成。部分有潛在竇房結或房室結病變的患者，治療藥物時(shí)也可出現嚴重緩慢性心律失常，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃等治療。藥物過(guò)量或中毒患者的治療原則為停藥、加***泄以及支持治療。有些特定的解毒劑或解毒藥物能夠改善或逆轉心動(dòng)過(guò)緩。必要時(shí)需要行血液透析及臨時(shí)心臟起搏器治療。⑤高鉀血癥：也會(huì )導致緩慢性心律失常。終末期腎病或急性腎功能不全通常會(huì )造成高血鉀，心電圖表現為竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或房室傳導阻滯。還可出現T波高尖，QRS波群寬大畸形。高鉀血癥造成的緩慢性心律失常應用抗心律失常藥物無(wú)效，需要緊急行血液濾過(guò)治療，必要時(shí)需同時(shí)行臨時(shí)心臟起搏治療。⑥代謝性：代謝性疾病或內環(huán)境紊亂也是緩慢性心律失常的一個(gè)原因，如甲狀腺機能減退、電解質(zhì)紊亂及低溫。⑦其他：顱內壓增高也會(huì )造成緩慢性心律失常。腹腔出血合并嚴重低血壓的患者同樣會(huì )出現緩慢性心律失常，原因在于腹腔內積血及腹腔內臟器的損傷**迷走神經(jīng)，從而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩。

    緩慢性心律失常的急診評估：急診評估的關(guān)鍵在于判斷患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩定，如果不穩定需立即開(kāi)展急救治療。就診時(shí)的生命體征有助于判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩定，之后醫生仍需要反復評估、測量患者生命體征以助于判斷治療效果。全面詳細的病史可為緩慢性心律失常的診斷提供線(xiàn)索。12導聯(lián)心電圖可發(fā)現持續存在的緩慢心律失常失常，還可發(fā)現其他心電圖的異常，如急性心肌梗死、高鉀血癥以及***中毒等典型的心電圖改變，從而有助于醫生作出病因診斷。有時(shí)需要反復心電圖檢查以發(fā)現異常。部分緩慢性心律失常是間斷發(fā)作或進(jìn)展的，需進(jìn)行持續心電監護來(lái)進(jìn)一步觀(guān)察病情以明確診斷。

    緩慢性心律失常的急診治療：緩慢性心律失常的急診治療主要包括藥物治療和臨時(shí)起搏治療。藥物治療中阿托品仍然是治療緩慢性心律失常的一線(xiàn)藥物，它能顯著(zhù)提升心律及改善傳導阻滯。需要強調的是，阿托品對II度II型房室傳導阻滯或III度房室傳導阻滯可能無(wú)效。如果阿托品無(wú)效，可以考慮應用異丙腎上腺素靜脈滴注或靜脈泵入治療，但需要警惕出現室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)的風(fēng)險。急性心肌梗死引起的緩慢性心律失常患者應用異丙腎上腺素治療可加重缺血，是臨床禁忌。藥物治療無(wú)效或不能應用藥物治療糾正嚴重的緩慢性心律失常時(shí)，需考慮臨時(shí)心臟起搏器治療。

    綜上所述，緩慢性心律失常是臨床常見(jiàn)的心律失常，其診斷主要依據心電圖及Holter等監測手段，臨床表現主要是由于心動(dòng)過(guò)緩后引起的一系列癥狀。緩慢性心律失常的處理首先需要尋找病因，糾正可逆性原因。藥物治療作用有限，必要時(shí)需要臨時(shí)起搏器或永久起搏器治療。