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    基層服務(wù)能力上不去，患者蜂擁至大醫院，看病難不斷加劇……時(shí)至今日，中國的醫改似乎進(jìn)入了“死胡同”,無(wú)力破局又毫無(wú)頭緒。公布僅7天的重慶醫改因為患者反對立即被叫停，可見(jiàn)醫改不僅牽一發(fā)而動(dòng)全身，更加與每個(gè)人密切相關(guān)。

    4月19日，在北京召開(kāi)的“醫改·醫酬”專(zhuān)題研討會(huì )暨《再造醫酬》出版見(jiàn)面會(huì )上，在北京市醫改辦主任崗位履職六年的韓曉芳用“如履薄冰”四個(gè)字來(lái)形容她這些年的心路歷程。在韓曉芳看來(lái)，醫改這盤(pán)棋，每下一步，都是各方利益的激烈博弈。
 

    價(jià)格和人事薪酬制度改革是醫改繞不過(guò)去的“坎兒”

    眾所周知，最近幾年，國家在醫改上投入了大量財力和物力，盡管多數百姓對就醫感受仍然不滿(mǎn)，但不可否認的是，中國醫改仍然在不斷向積極的方向去探索。韓曉芳認為，中國醫改至少在兩方面取得了重大歷史性進(jìn)步：第一是在我們這樣一個(gè)發(fā)展中人口大國建立了全覆蓋的醫保體系，讓因病致貧和因病返貧的人越來(lái)越少；第二在“保基本、強基層、建機制”方針下，建立起普及全國城鄉的基層醫療衛生服務(wù)體系，有效提升了基本醫療服務(wù)的可及性。

    然而，醫改作為一個(gè)龐大的系統工程，還有很多問(wèn)題需要解決。一段時(shí)間以來(lái)，醫患關(guān)系緊張，背后是復雜的體制和利益格局。韓曉芳認為，如何去平衡各方利益和訴求，建立科學(xué)合理并且可持續的發(fā)展機制，是個(gè)非常棘手的難題。

    可以肯定的是，北京作為首都，各方利益更加復雜，韓曉芳用“如履薄冰”形容她這些年主抓北京醫改的心情。目前供求矛盾非常突出，大醫院人滿(mǎn)為患，而基層卻存在資源利用率不足的現象。一方面是患者面對大醫院掛號難住院難和“三長(cháng)一短”,難免焦慮煩躁；另一方面，醫護工作者工作壓力和執業(yè)風(fēng)險很大，靠賣(mài)藥開(kāi)檢查賺錢(qián)，也容易導致負面情緒飆升。這種軍事用詞，請慎用下，醫療質(zhì)量難以保證，任何一些言語(yǔ)上的不愉快都可能成為***引發(fā)醫患**。這樣的就醫格局，全世界絕無(wú)僅有，而在這背后是無(wú)序就醫、補償機制等問(wèn)題，特別是價(jià)格和人事薪酬制度改革嚴重滯后。韓曉芳說(shuō)：“改革走到今天，這兩項改革已經(jīng)成為影響醫改全局的繞不過(guò)去的坎兒！”

    薪酬制度改革首先要讓醫生成為社會(huì )人

    多年來(lái)，無(wú)序的就醫格局讓北京的醫療機構不堪重負。如何披荊斬棘，在改革過(guò)程當中殺出一條血路，成為擺在韓曉芳面前一道重要課題。在韓曉芳看來(lái)，陳舊的人事制度將醫療人才固定在一個(gè)崗位上，這導致了醫改如同鐵板一塊，難以撼動(dòng)。

    2014年，北京***了深化醫藥衛生體制改革意見(jiàn)。其中特別提到，要讓醫務(wù)人員從單位走向社會(huì )，成為真正的社會(huì )人。“在醫療行業(yè)里，體制內薪酬很低，部分醫生在體制外收入又很高，這是大家都心知肚明的秘密。”韓曉芳說(shuō)：“人事薪酬制度改革的核心應該是解放醫護人員，建立適應醫療衛生行業(yè)特點(diǎn)的用人機制和薪酬制度，讓醫生走出去，通過(guò)市場(chǎng)來(lái)發(fā)現醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。”

    醫院要形成“鐵打的營(yíng)盤(pán)、流水的兵”

    當我們回憶國企改革時(shí)能想到，當年很多國企人員收入不高，當民資進(jìn)入后，把國企的人才像抽血一樣大量抽走。當時(shí)有人曾擔心，再這樣下去，國企員工就會(huì )被抽空。但是現在看來(lái)，國企中的崗位仍舊讓很多人趨之若鶩。之所以會(huì )出現這種情況，正是因為人才的市場(chǎng)價(jià)值得到體現，倒逼公立機構改革，讓薪酬待遇符合客觀(guān)經(jīng)濟規律，形成了統一的人才價(jià)值體系。

    “我們未來(lái)的設想是，醫院能形成‘鐵打的營(yíng)盤(pán)、流水的兵’。”韓曉芳強調，醫務(wù)人員作為醫療衛生行業(yè)最核心最重要的資源，應最大限度地調動(dòng)、激活，充分發(fā)揮潛能。要讓醫務(wù)人員與醫療機構建立良好的雇傭關(guān)系或是伙伴關(guān)系。比如可以根據公立醫院的定位設置不同的崗位，可以有全日制的工作，也可以有部分時(shí)間的工作崗位，以此設計一種責權利對應的薪酬體系。

    如今，業(yè)內有專(zhuān)家依然提出了當年國企改革時(shí)同樣的隱憂(yōu)：醫務(wù)人員流動(dòng)起來(lái)，公立醫院是否會(huì )被掏空。對此，韓曉芳認為，這種擔心完全沒(méi)有必要，因為公立醫院終究是有吸引力的。“客觀(guān)講，現在很多公立醫院醫生都在外面看病掙錢(qián)，只是作為一種個(gè)人私下的灰色行為。今后要讓醫生正大光明地走出去，可以受雇于包括基層在內的不同的醫療機構，也可以依法舉辦私人診所，陽(yáng)光化、規范化地看病掙錢(qián)。只有大批優(yōu)秀醫生進(jìn)入基層，提升基層服務(wù)能力，才能實(shí)現分級診療、有序就醫，到那時(shí)，我們才能真正解決百姓看病難的問(wèn)題。”韓曉芳說(shuō)。