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    歷經(jīng)10年，北京清華長(cháng)庚醫院終于落地。

    在“2014清華長(cháng)庚醫療改革發(fā)展論壇”上，記者獲悉，北京清華長(cháng)庚醫院將于10月底試營(yíng)業(yè)，11月正式營(yíng)業(yè)。這所**長(cháng)庚醫院創(chuàng )始人王永慶2004年捐贈的醫院，在他去世6年后，終于向患者打開(kāi)了大門(mén)。

    這代表著(zhù)長(cháng)庚的經(jīng)營(yíng)理念和管理模式在大陸落地。清華大學(xué)副秘書(shū)長(cháng)、北京清華長(cháng)庚醫院總執行長(cháng)王志華表示，“將在醫療衛生體制改革的大背景下，運用長(cháng)庚捐建、長(cháng)庚模式落地等良好時(shí)機，達到各項管理制度的突破創(chuàng )新”.

    即北京清華長(cháng)庚醫院將積極探索現代醫院法人治理機制、醫管分工合治的專(zhuān)業(yè)化運行模式、以Attending醫師負責制為核心的醫療人事制度改革、PF醫師費制度為核心的公立醫院收入分配制度以及住院—專(zhuān)科醫師培訓一體化培養方式。

    “我們希望成為公立醫院改革試點(diǎn)，為推進(jìn)公立醫院改革及良好發(fā)展貢獻力量。”王志華說(shuō)。

    在上個(gè)世紀70年代的**，長(cháng)庚模式改變了**的“紅包文化”,以“醫師費”為核心的績(jì)效管理制度起到了重要作用。在大陸，清華長(cháng)庚醫院也希望通過(guò)長(cháng)庚模式的試水，探索公立醫院內部管理模式。
 

    上個(gè)世紀70年代，**醫院不同科室、不同工作量的醫生享有相同薪酬，致使“紅包文化”盛行。

    在新醫改的政策驅動(dòng)下，績(jì)效管理改革是公立醫院改革的重要切入點(diǎn)。在醫院層面，公立醫院打破原有的“**”式事業(yè)單位薪酬制度，通過(guò)精細化、信息化的績(jì)效管理，調動(dòng)醫務(wù)人員的工作積極性，提升醫療服務(wù)品質(zhì)，提高醫院運作效率。

    在**層面，設立醫院管理局等機構，對公立醫院進(jìn)行集中的量化績(jì)效管理，成為引導公立醫院改革方向的有力抓手。

    醫師薪酬制：長(cháng)庚模式or梅奧經(jīng)驗？

    ——醫師費和“三不一先”醫療服務(wù)準則，改變了**的醫療生態(tài)。

    “醫師費的基本精神是依醫師投入、風(fēng)險、技術(shù)程度決定醫師費用”,北京清華長(cháng)庚醫院總執行長(cháng)郭明和說(shuō)，這意味著(zhù)醫生收入不再和藥費、檢查費掛鉤。郭明和曾在**長(cháng)庚紀念醫院工作28年，1個(gè)月前來(lái)到清華長(cháng)庚醫院做高管。

    據介紹，上個(gè)世紀70年代，**醫院的醫師薪酬制度是“**”式的固定薪酬制，不同科室、不同工作量的醫生都同酬，“紅包文化”盛行，工作士氣低落。醫院的運營(yíng)不佳，經(jīng)常虧損，無(wú)法提高員工工資水平，造成惡性循環(huán)。

    **長(cháng)庚醫院作為私立非營(yíng)利醫院打破了這一局面，設計了醫師費制度。即對不同的醫療項目根據投入、風(fēng)險、技術(shù)難度設定不同績(jì)效標準，在此基礎上，根據收入積分、科內積分、年資積分三個(gè)方面對醫生進(jìn)行二次分配。此外，將執行者、開(kāi)單者的醫師費分開(kāi)，醫師為病人診療所開(kāi)的處方、檢查及手術(shù)等，如果不是親自執行的一律不能提成或者分紅，以免誘導濫用醫療資源或增加收費。

    醫師費制度和長(cháng)庚醫院倡導的“不收紅包”、“不收住院**”、“不收回扣”和“先診療后付費”的“三不一先”醫療服務(wù)行為準則，有效杜絕了“紅包文化”,改變了**的醫療生態(tài)。

    優(yōu)勞多得的醫師費也調動(dòng)了醫生的積極性。“我們做績(jì)效管理的目的是激勵”,郭明和說(shuō)，“這是績(jì)效的鐘形曲線(xiàn)，每一場(chǎng)競賽里面有領(lǐng)頭人，后面是零零散散的一群人。我們績(jì)效的目的是把這個(gè)曲線(xiàn)往前推進(jìn)，讓大多數人跑到前面去”.
 

    **長(cháng)庚醫院的非醫師類(lèi)人員薪資組成

    與之相對應，美國排名前三的梅奧診所實(shí)行的卻是醫生固定工資制度。在工作5年后，醫生的工資根據當時(shí)其他大的公立醫院工資的一般水平來(lái)決定，工資不受病人數量、工作年限、級別的影響。

    美國梅奧醫療集團副主席Decker博士介紹，這是由梅奧“患者至上”的理念決定的。平均工資制使醫生不必追求多看病人而加快看病人的速度，從而保證對每個(gè)患者實(shí)施最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

    “梅奧主要通過(guò)文化傳承來(lái)規范醫生的行為，而我國目前最重要的杠桿是績(jì)效管理來(lái)提高醫院服務(wù)品質(zhì)。”四川大學(xué)華西醫院副院長(cháng)程南生認為不能簡(jiǎn)單模仿梅奧的薪酬制度，而是要根據我國實(shí)際情況實(shí)行相應的激勵制度。

    公立醫院績(jì)效管理升級

    ——精細化績(jì)效管理提高醫院運轉效率。

    事實(shí)上，國內大型公立醫院已經(jīng)開(kāi)始了績(jì)效管理制度的改革和升級。其中，地處西南的華西醫院成為第一批探路者。

    “每周主治醫師門(mén)診1天，30人次/天，全年約1200人次。每月***完成骨科中小型手術(shù)不少于15臺，每年不少于150臺……”這是華西醫院骨科第九級主治醫生的崗位說(shuō)明書(shū)中的量化考核指標。自2005年起，華西醫院便開(kāi)始進(jìn)行人事制度改革，在學(xué)習長(cháng)庚模式后進(jìn)行了本土化改進(jìn)。

    “我們沒(méi)有照搬長(cháng)庚醫師費制度，而是設置了崗位制度，體現醫療和教學(xué)整體情況”,華西醫院院長(cháng)助理程永忠說(shuō)，“首先建立了五大系列：醫療、教學(xué)、科研、行政、后勤保障。然后分為核心層、骨干層、基本層三層。最后細分為若干級崗位，醫生分為12級，護理分為23級，行政后勤分為35級，每一級都有非常明確的任職資格、準入條件、職責以及量化的考核標準”.

    績(jì)效管理，一方面是限定醫生工作的最低標準，另一方面則是通過(guò)精確測量醫生工作難度和強度，設立獎懲制度，多勞多得、優(yōu)勞多得。

    對于每臺手術(shù)的評價(jià)，華西醫院引進(jìn)了哈佛大學(xué)研究的RBRVS系數來(lái)進(jìn)行測算。RBRVS（以資源為基礎的相對價(jià)值比率）從1992年起作為美國專(zhuān)科醫師的付費標準，通過(guò)比較醫生服務(wù)中投入的各類(lèi)資源成本的高低來(lái)計算每次服務(wù)的相對值，在手術(shù)上主要體現為手術(shù)難度的高低。

    程永忠認為，這個(gè)制度客觀(guān)解決醫生勞動(dòng)風(fēng)險價(jià)值的問(wèn)題。物價(jià)收費水平很難體現醫生的勞動(dòng)價(jià)值，現行的物價(jià)收費標準常見(jiàn)病、多發(fā)病的手術(shù)反而比較高，對于真正復雜的手術(shù)，物價(jià)體現不出差別。

    由于激勵機制到位，醫生工作積極性迸發(fā)，床位緊缺，華西醫院開(kāi)始推行日間手術(shù)、周末手術(shù)。改革后一個(gè)手術(shù)間每月可以做100-120臺、一年1500臺手術(shù)，大大超出國際平均標準的每年800臺。對于超額工作的部分，華西醫院提高績(jì)效系數進(jìn)行鼓勵。

    RBRVS適用于對于外科醫生的考核，對于內科醫生，華西醫院采用了DRGs指標，根據病人的疾病嚴重程度等指標付費。“這里的難點(diǎn)是，在病人的診療過(guò)程里面，怎么通過(guò)病歷首頁(yè)合規、正確地體現病人病情的變化和資源消耗。”程永忠說(shuō)，華西醫院通過(guò)1年的時(shí)間訓練醫生對病歷首頁(yè)進(jìn)行編碼，有的科編碼準確率已經(jīng)達到100%.

    從監管醫生到監管醫院

    ——績(jì)效考核是**管理部門(mén)監管醫院的重要抓手。

    績(jì)效管理不僅是醫院對其內部管理、治理的關(guān)注點(diǎn)，更是**管理部門(mén)監管醫院的重要抓手。

    清華長(cháng)庚醫院將是北京市醫院管理局管理的第22所公立醫院。北京市醫院管理局成立于2011年7月，代表北京市**監管21家市屬醫院，占全市三級醫院的1/3,醫療服務(wù)量占全市41%左右。

    “績(jì)效管理指標體系設計的方向是公立醫院的公益性發(fā)展方向。”北京市醫院管理局副局長(cháng)呂一平說(shuō)，“在發(fā)展方式上要由規模擴張性向質(zhì)量效益性轉變，弱化總服務(wù)量指標，突出服務(wù)效率”.

    體現在指標設計上，不在考核醫院的收入和規模，而是考核社會(huì )評價(jià)、內部管理、運行效率和發(fā)展實(shí)力四個(gè)維度，在百分制考核中，患者滿(mǎn)意度占了10分，是整個(gè)績(jì)效考核過(guò)程最高的一個(gè)單向分值。

    “經(jīng)過(guò)幾年的績(jì)效考核，患者的總體費用有所下降，醫療效率提高了，患者滿(mǎn)意度也提高了。”呂一平介紹，與北京市全市三級醫院相比，市屬21家醫院的門(mén)診次均收入增幅低3.98%、住院例均費用低4.84%、藥占比低4.03%.從2013到2014年，平均住院日縮減了一天，就是在沒(méi)有增加床位、職工的情況下，多出了一家大型三甲醫院的服務(wù)量。

    患者滿(mǎn)意度評價(jià)交由第三方機構進(jìn)行考核，根據今年的考核結果，門(mén)診患者不滿(mǎn)意的問(wèn)題集中于衛生間趕緊程度、就診等候時(shí)間和投訴途徑告知，住院患者不滿(mǎn)意的問(wèn)題為出入院手續、病房環(huán)境、配餐服務(wù)等項目。醫院管理局在績(jì)效考核后發(fā)現的問(wèn)題，會(huì )和醫院溝通，幫助醫院進(jìn)行整改。

    此外，考核指標中還有：引導醫院控制成本，關(guān)注醫院投入產(chǎn)出比。呂一平說(shuō)，現在完全不考核醫院的整體收入，不再盲目購置設備，而是關(guān)注成本控制和效益。

    在績(jì)效考核的基礎上，獎懲分明。考核檔次分為A、B、C、D,如果連續2年評為D檔，院長(cháng)和書(shū)記就要換人。考核結果與醫院績(jì)效獎勵相結合，年度績(jì)效獎勵總經(jīng)費每年基本上3.9億，來(lái)自財政撥款，按照考核的分值發(fā)放給各個(gè)醫院，再由各個(gè)醫院發(fā)放給各個(gè)職工。

    除了北京醫管局，上海申康公立醫院管理中心作為最早成立的“醫療國資委”,也進(jìn)行了對醫院績(jì)效考核的嘗試。

    成立于2005年的上海申康公立醫院管理中心和北京市醫院管理局的職能類(lèi)似，對上海市屬公立醫院進(jìn)行監管，它的績(jì)效評價(jià)框架分社會(huì )滿(mǎn)意、管理有效、資產(chǎn)運營(yíng)、發(fā)展持續、職工滿(mǎn)意五個(gè)維度，也將公眾對醫療服務(wù)的滿(mǎn)意狀況作為最重要的指標。

    **主管部門(mén)的績(jì)效考核指標和醫院內部對科室、人員的績(jì)效考核指標掛鉤。上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院院長(cháng)朱正綱認為，“如果把這些考核指標、權重分配好，長(cháng)期在公立醫院落實(shí)的話(huà)，對加強醫院內部的改革會(huì )起到非常積極的作用”.

    但是他指出，同一地區、同一層次醫院屬于不同監管系統，考核指標不同。比如上海的醫院分屬上海申康、復旦大學(xué)和軍隊，申康對所屬醫院提出具體考核要求，而不在考核范圍內的醫院收費標準可以提高，分配自**較大，造成不同管理體制下的醫院差距越來(lái)越大。

    “在國家層面，應該對公立醫院的績(jì)效考核制定統一標準，比如用手術(shù)類(lèi)型、平均費用、藥占比等指標衡量醫院管理質(zhì)量”,朱正綱說(shuō)，“軍隊、地方、直屬高校和非直屬高校不同系統之間不同的考核方法，會(huì )引起社會(huì )的不理解和醫務(wù)人員之間的矛盾，也不利于改革措施的長(cháng)期開(kāi)展”.