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    糖尿病患病人群快速增加，其中老年患者是糖尿病的主流人群，老年糖尿病的診療存在諸多誤區近日，**總醫院老年內分泌科田慧教授強調，在老年糖尿病治療中，加強糖尿病教育和管理是重要的理念。“早防早治、良好血糖控制、綜合控制多項代謝異常”是糖尿病患者的理想治療原則。但在現實(shí)中大多數患者未能遵循這個(gè)原則。因此需要臨床和社會(huì )各界提高對老年糖尿病的重視程度。

    優(yōu)化治療：獲最大效益比

    綜合評估策略

    老年糖尿病個(gè)性化治療方案的制定應基于對患者情況的綜合評估，可從五方面進(jìn)行分析。（1）了解患者血糖控制水平；（2）了解患者自身糖調節能力：對新就診老年糖尿病患者，有條件時(shí)可與血糖檢測同步測定患者的血漿胰島素和（或）C肽濃度，結合病程、血糖變化情況了解患者胰島B細胞分泌水平，有助于選擇合適的降糖藥物；（3）評估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖，同時(shí)測定血液中肝酶和腎功能指標，有條件時(shí)測定血蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、同型半胱氨酸水平；C4）通過(guò)眼底檢查、尿白蛋白/肌酐比值測定、頸動(dòng)脈超聲檢查等進(jìn)行糖尿病合并癥的早期篩查；（5）評估患者的自我管理水平。

    糖尿病專(zhuān)科醫師或護士應充分了解上述五項內容，對患者進(jìn)行完善的評估。應綜合考慮，為患者量身制定治療方案。基層醫療單位可根據際實(shí)際條件進(jìn)行評估，盡可能做到全面了解患者情況，方能實(shí)施個(gè)眭化治療和管理。

    制定個(gè)性化控制目標

    最新“美國糖尿病學(xué)會(huì )、歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì )立場(chǎng)聲明”推薦在制定個(gè)性化糖化血紅蛋白（ HbA1c）控制目標時(shí)需對患者預期壽命、降糖藥物治療風(fēng)險、治療獲益程度等進(jìn)行綜合評估。老年患者實(shí)際情況差異大，應在全面評估的基礎上，遵循個(gè)體化原則，制定HbA1c目標（表1）。

   老年糖尿病患者個(gè)體化治療的糖化血紅蛋白目標

    HbAlc<7.0%

    對于預期壽命>10年、低血糖風(fēng)險小、預計治療獲益大、有較 好醫療支持的老年糖尿病患者，HbAk控制目標以<7.0%為佳，相應 空腹血糖<7.0 mmol/L和餐后2 h血糖< 10.0 mmol/L,且需減少血 糖波動(dòng)，并長(cháng)期保持上述血糖水平。

    HbAlc=7.0%

    適用于新診斷、相對年輕、預期生存期> 10年、無(wú)并發(fā)癥及伴 發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖成險，不需要降糖藥物或僅用單種非胰 島素促泌劑類(lèi)降糖藥物、治療依從性好的患者。

    HbA1c<7.5%

    適用于預期生存期>10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血 糖風(fēng)險，應用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和 1型糖尿病患者。

    HbAlc<8.0%

    適用于預期生存期>5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血 糖風(fēng)險，應用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。

    HbAlc<8.5%

    若患者預期壽命<5年、完全喪失自我管理能力等，HbAlt目標可放寬至<8.5%,但需避免嚴重高血糖（> 16.7 mmol/L ）引發(fā)的糖尿病急 性并發(fā)癥和難治性感染等。消除糖尿（血糖<11.1 mmol/L ）是老年糖尿病治療重要目標，可改善高血糖滲透性利尿和營(yíng)養負平衡。

    降糖治療：掌握變化特點(diǎn)提出針對性方案

    重視基礎治療

    糖尿病基礎治療包括教育管理、飲食和運動(dòng)。重視老年患者教育和管理是提高糖尿病治療水平的重要舉措。

    老年糖尿病患者的飲食管理應保證所需熱量供給、合理調配飲食結構和進(jìn)餐模式，以保持

    良好的營(yíng)養狀況、提高生活質(zhì)量。

    老年患者運動(dòng)管理更需要個(gè)體化。正常體能者、老齡體弱者、肢體殘障者、智能障礙者分別選擇其能進(jìn)行、易堅持的全身或肢體運動(dòng)方式。運動(dòng)前需進(jìn)行運動(dòng)安全性評估。結合輕度、中度運動(dòng)消耗量安排時(shí)間，提倡餐后適量室內活動(dòng)與每周3——4次體能鍛煉相結合，有利于緩解餐后高血糖，并保持或增強體質(zhì)。

    合理應用降糖藥物

    降糖藥物選用原則從病理改變過(guò)程看，2型糖尿病發(fā)展包括早期正常血糖一胰島素代償性高分泌階段、糖尿病前期、糖尿病胰島素分泌不足階段、糖尿病胰島素分泌缺乏4個(gè)代表性階段。不同階段選擇降糖藥物策略有所區別。共識提出了老年2型糖尿病降糖藥物選用路徑（圖1）

    多次胰島素注射遇到新診斷老年糖尿病伴高血糖、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應激狀態(tài)、應用拮抗胰島素作用的藥物等特殊情況時(shí)，需積極采用短期一天多次胰島素強化治療。病情穩定后重新評估，調整治療模式。一般不推薦老年患者常規降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療。

    老年人低血糖癥狀多不典型，較多見(jiàn)的是非特異性神經(jīng)、精神癥狀，尤其是眩暈、定向障礙、跌倒或突發(fā)行為改變。對用胰島素促泌劑或胰島素治療者，需在第一時(shí)間告知其低血糖防止措施。

    藥物應用后療效評估選擇治療模式后，療效觀(guān)察和后續的治療調整是重要環(huán)節。安排進(jìn)一步隨診、觀(guān)察計劃；注重患者實(shí)效教育、改進(jìn)與患者溝通方式、根據病情變化及時(shí)調整治療，是提高總體血糖達標率的有效措施。

    降糖治療中血糖波動(dòng)是不可避免的現象，過(guò)度血糖波動(dòng)是加重血管損傷和發(fā)生低血糖的危險因素。告誡患者注意調整降糖藥與進(jìn)食量、運動(dòng)量的三點(diǎn)平衡。

    老年糖尿病合并癥綜合治療：標本兼顧

    在綜合評估治療風(fēng)險的基礎上，應根據老年糖尿病特點(diǎn)，選擇合適的血壓、血脂、血尿酸及體重控制目標。老年糖尿病患者常為多病共存，需要服用多種治療藥物，因此需關(guān)注和了解藥物間相互作用和影響，并監測相應指標，及時(shí)調整治療方案。

    老年糖尿病患者不僅會(huì )出現糖尿病相關(guān)合并癥，也會(huì )因其他心血管危險因素導致臟器損害。治療原則為早期評估、綜合分析、因人施治、權衡效益風(fēng)險，全面控制危險因素，特別應關(guān)注老年糖尿病患者合并心血管病變、缺血性腦梗死、下肢動(dòng)脈閉塞、外周動(dòng)脈疾病、糖尿病足、糖尿病腎病與慢性腎功能衰竭、糖尿病視網(wǎng)膜病變與失明、糖尿病外周神經(jīng)病變、老年骨質(zhì)疏松癥與關(guān)節病變、發(fā)生認知功能障礙情況等。     

   老年糖尿病飲食

    老年人糖尿病宜吃：1.高纖維食物；2.含糖低的蔬菜；3.多吃含鈣的食物；4.富含硒的食物。    

    老年人糖尿病忌吃：1.少吃油煎、炸、油酥及豬皮、雞皮、鴨皮等含油脂高的食物；2.飲食不可太咸，少吃膽固醇含量高的食物。