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    典型肺結核起病緩漸，病程經(jīng)過(guò)較長(cháng)，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多數患者病灶輕微，常無(wú)明顯癥狀，經(jīng)X線(xiàn)健康檢查始被發(fā)現；有些患者以突然咯血才被發(fā)現，但在病程中可追溯到輕微的毒性癥狀。少數患者急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和明顯的呼吸道癥狀，經(jīng)X絲檢查，往往是急性粟粒型肺結核或干酪性肺炎。此外，臨床上還可看到一些患者，特別是老年患者，長(cháng)期的慢性支氣管炎的癥狀掩蓋了肺結核。另有一些未被發(fā)現的重癥肺結核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥或呼吸衰竭方始就診。這些說(shuō)明肺結核的臨床表現多式多樣，尤其在結核病疫情得到控制、發(fā)病率低的地區，臨床工作者必須經(jīng)常注意它的不典型表現。

    肺結核可酷似任何肺病，容易誤診，特別是當其臨床或X線(xiàn)表現不典型，實(shí)驗室資料似乎提示某一疾病，而醫生又未作全面分析時(shí)，可錯診錯治而造成不良后果。下列疾病尤應仔細鑒別。

    肺癌： 中央型肺癌常有痰中帶血，肺門(mén)附近有陰影，與肺門(mén)淋巴結結核相似。周?chē)头伟┏是蛐巍⒎秩~狀塊影，有時(shí)與結核球需要鑒別。肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，常無(wú)毒性癥狀，而有**性咳嗽、明顯胸痛和進(jìn)行性消瘦。X線(xiàn)等影像學(xué)檢查，結核球周?chē)捎行l星病灶、鈣化；癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺，胸部影像學(xué)檢查、痰結核菌和脫落細胞檢查，以及纖維支氣管鏡檢查和活組織檢查有助于鑒別診斷。結素試驗在結核病多為陽(yáng)性，有時(shí)也可作參考。血清唾液酸和癌胚抗原測定可以提示癌癥，酶聯(lián)免疫吸附試驗診斷結核病等輔助檢查有時(shí)也有幫助。還要注意肺癌與結核并存的可能。對于經(jīng)上述檢查仍不能排除肺癌者應及早剖胸探查，以免失去手術(shù)治療的機會(huì )。

   肺炎：有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎和過(guò)敏性肺炎（嗜酸粒細胞肺浸潤癥）在X線(xiàn)上有肺部炎癥征象，與早期浸潤型肺結核相似。對這些一時(shí)不能鑒別的病例，不宜急于采取抗結核治療。支原體肺炎在短時(shí)間內（2－3周）可自行消散；過(guò)敏性肺炎血中嗜酸粒細胞增多，且肺內浸潤常呈游走性。細菌性肺炎有發(fā)熱、咳嗽、胸痛和肺內大片炎癥、須與干酪性肺炎相鑒別。但細菌性肺炎起病急驟，除高熱、寒戰外，口唇可有皰疹，咳鐵銹色痰，痰中結核菌陰性，而肺炎球菌等病原菌陽(yáng)性。在有效抗生素治療下，肺部炎癥一般可在3周左右完全消失。

    肺膿腫：浸潤型肺結核伴空洞須與肺膿腫相鑒別。肺結核好發(fā)于上葉鎖骨上下或下葉背段。但下葉肺結核特別應注意與下葉肺膿腫相鑒別。后者起病較急，發(fā)熱高，膿痰多，痰中無(wú)結核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數及中性粒細胞增多，抗生素治療有效。慢纖洞型肺結核伴繼發(fā)感染時(shí)易于慢性肺膿腫混淆，后者痰結核菌陰性。

    慢性支氣管炎：老年慢性支氣管炎癥狀酷似慢纖洞型肺結核，但前者X線(xiàn)檢查僅見(jiàn)肺紋理加深或正常；后者X線(xiàn)則顯示結核病灶，痰結核菌陽(yáng)性。

    支氣管擴張：有慢性咳嗽、咳痰和反復咯血史，須與慢纖洞型肺結核相鑒別。但支氣管擴張癥痰結核菌陰性，X線(xiàn)平片多無(wú)異常發(fā)現或僅見(jiàn)局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，支氣管造影檢查可以確診。

    其他發(fā)熱性疾病：傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤和結節病等與結核病有諸多相似之處。傷寒有高熱、血白細胞計數減少和肝脾腫大等臨床表現，易于急性粟粒型結核病混淆。但傷寒常呈稽留熱，有相對緩脈、玫瑰疹；血清傷寒凝集試驗陽(yáng)性，血、尿和糞傷寒桿菌培養陽(yáng)性。敗血癥起病急，有寒戰及弛張熱，白細胞及中性粒細胞明顯增多，而又無(wú)局限于某一系統的傾向，有新近皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史。皮膚粘膜常見(jiàn)瘀點(diǎn)，可有遷徙性病灶及感染性休克，血或骨髓培養可發(fā)現致病菌。急性粟粒型肺結核有發(fā)熱、肝脾腫大，起病數周后X線(xiàn)胸片出現有特征性異常表現。有時(shí)血象、骨髓涂片和X線(xiàn)胸片隨訪(fǎng)有助于明確診斷。成人支氣管淋巴結結核有發(fā)熱和肺門(mén)淋巴結腫大，有時(shí)須與縱隔淋巴瘤、結節病等相鑒別。結核病人結素試驗陽(yáng)性，抗結核治療有效；而淋巴瘤發(fā)展比較迅速，常有肝脾和淺表淋巴結腫大，活組織檢查可以確診。結節病多不發(fā)熱，肺門(mén)淋巴結腫大常為雙側性，結素試驗多呈陰性，血管緊張素轉化酶活性測定陽(yáng)性。用糖皮質(zhì)激素治療有效，抗原皮膚試驗（Kveim試驗）和活組織檢查有助于確診。