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    缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者多合并糖代謝異常，高血糖對該類(lèi)患者的疾病發(fā)生、發(fā)展和預后有不良影響，應提高對該類(lèi)患者血糖管理的重視。卒中患者的降糖治療應根據患者的自身情況，制定個(gè)體化的治療方案，避免低血糖的發(fā)生。

    卒中血糖管理遵循“REACH”原則

    多重危險因素管理（R）：重視卒中/TIA的多重危險因素，如血糖、血壓、血脂等的綜合管理。早期篩查（E）：卒中/TIA患者及時(shí)進(jìn)行血糖篩查，尤其是口服糖耐量試驗（OGTT）。全面血糖控制（A）：應同時(shí)關(guān)注空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）的變化。合理配伍（C）：卒中治療、降糖、降壓、調脂及抗血小板等藥物之間無(wú)相互作用。預防低血糖（H）：卒中患者在高血糖干預同時(shí)，須預防低血糖。

    急性卒中高血糖處理

    研究顯示，2/3的中國急性卒中患者合并高血糖。無(wú)論何種形式的高血糖，均會(huì )加重卒中后缺血性腦損害，應予胰島素治療，但血糖干預的具體時(shí)機和控制目標不盡一致。

    急性卒中患者強化胰島素治療、皮下胰島素治療究竟孰優(yōu)孰劣INSULINFARCT研究結果顯示，靜脈連續胰島素靜滴在前24h改善血糖控制，但梗死面積擴大。故對于超急性期缺血性卒中患者，不推薦靜脈連續胰島素，但該結論尚需更多研究來(lái)驗證。缺血性卒中恢復期的血糖管理目標應為早期、良好的血糖控制。缺血性卒中/TIA二級預防的血糖管理應在避免低血糖的前提下，使血糖控制到接近正常水平，以減少微血管并發(fā)癥及大血管并發(fā)癥。

    血糖控制目標個(gè)體化避免低血糖

    對于糖尿病史較長(cháng)、有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、已發(fā)生明顯微血管或大血管并發(fā)癥、并存多種疾病的患者，應采取相對寬松的降糖治療策略與目標值。

    糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L就屬低血糖。嚴重低血糖可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或腦血管意外；反復或持續低血糖可導致神經(jīng)系統的不可逆損傷，甚至昏迷、死亡。

    中國專(zhuān)家共識建議

    既往無(wú)糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者，初診時(shí)應常規檢測空腹血糖；空腹血糖<7mmol/L患者，在病情穩定后應常規行OGTT檢查（圖1）。對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥物干預能減少包括缺血性卒中/TIA在內的大血管事件的發(fā)生。

    建議HbA1c目標值<7.0%.對于缺血性卒中/TIA患者，在降糖治療同時(shí)應充分考慮患者情況和藥物安全性，制定個(gè)體化血糖控制目標，避免低血糖的發(fā)生。缺血性卒中/TIA患者在控制血糖的同時(shí)還應對其他危險因素進(jìn)行綜合管理，合理配伍，避免藥物相互作用。
 

    急性冠脈綜合征患者：遵循流程

    改善急性冠脈綜合征（ACS）合并糖尿病患者的預后需心內科與糖尿病科醫生共同努力。為了提高患者依從性，除院內進(jìn)行積極治療外，醫生還需建議和監督糖尿病患者出院后參加糖尿病健康教育中心的宣教活動(dòng)，鼓勵患者配合醫生完成長(cháng)期隨訪(fǎng)。

    血糖評估

    目前建議檢測HbA1c作為糖尿病的診斷標準。但我國HbA1c診斷糖尿病切點(diǎn)的相關(guān)資料相對不足，還需更多證據。ACS患者入院時(shí)血糖和早期OGTT試驗評估的長(cháng)期血糖狀態(tài)并不可靠，法國糖尿病學(xué)會(huì )（SFD）和法國心臟病學(xué)學(xué)會(huì )（SFC）聯(lián)合發(fā)布了ACS患者合并糖尿病的管理共識（簡(jiǎn)稱(chēng)共識）提出了診療流程（圖2），并建議患者應在A(yíng)CS穩定后7~28d行OGTT試驗，12個(gè)月后重新檢測評估血糖代謝。

    急性期血糖管理

    未診斷糖尿病，如入院后血糖≥10mmol/L,建議開(kāi)始使用胰島素；對既往有糖尿病史的ACS患者，建議暫停所有降糖方案，依入院血糖調整降糖方案。如隨機血糖≥10mmol/L或餐前血糖≥7.7mmol/L,建議使用胰島素治療；既往已使用胰島素治療的糖尿病患者，如入院隨機血糖≤10mmol/L或餐前血糖≤7.7mmol/L,建議繼續使用胰島素治療。

    考慮低血糖風(fēng)險，建議血糖控制目標為7.7~10mmol/L,不建議強化降糖至6.1~7.7mmol/L.共識指出，胰島素控制血糖時(shí)，監測血糖至關(guān)重要。持續靜脈注射胰島的患者，建議起始每小時(shí)測1次血糖，然后是每2h測1次；皮下注射胰島素的患者，建議在餐前、餐后2h、睡前監測血糖。

    穩定期血糖管理

    ACS患者病情穩定后，不強制所有糖尿病患者均使用胰島素，應根據患者血糖代謝特點(diǎn)，選擇最佳的方案。

    共識建議，ACS患者可使用二甲雙胍治療，但因二甲雙胍治療潛在乳酸性酸中毒、急性腎功能損傷等風(fēng)險，因此伴有未控制的心功能衰竭或腎功能不全者，不建議使用二甲雙胍。共識指出，ACS患者不推薦使用第一代磺脲類(lèi)藥物和格列苯脲。

    聯(lián)合糖尿病專(zhuān)科會(huì )診

    共識建議，如存在以下情況時(shí)，請糖尿病專(zhuān)家會(huì )診：（1）應激性高血糖或糖尿病患者需使用胰島素治療；（2）既往未診斷糖尿病，因ACS住院檢查HBA1c≥6.5%;（3）已診斷糖尿病，入院后查HbA1c≥8%;（4）嚴重或反復出現低血糖反應；（5）在心臟康復期，患者出現控制不佳的高血糖、嚴重或反復的低血糖反應。

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