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    "沒(méi)有人是一座孤島。"在《精神衛生法》實(shí)施之后，全社會(huì )對于這一特殊人群如何接納？病人的個(gè)人權益和公共安全之間應如何平衡？數起精神病患者傷人事件將這些問(wèn)題推到了前臺。

    上海市精神衛生中心副院長(cháng)、司法鑒定所所長(cháng)、《精神衛生法（草案）》主要起草人謝斌就此接受本刊專(zhuān)訪(fǎng)，并指出面對轉變，全社會(huì )都要做好準備。

    精神疾病患者的暴力行為發(fā)生率并不比正常人高

    記者：因病作案的精神病人可以刑事免責，有人提出質(zhì)疑，肇事者到底是"發(fā)病"還是"裝病"?請介紹一下司法鑒定的流程。

    謝斌：新刑訴法指明了路徑---對因患有精神病而不負刑事責任的被告人，是否患有精神病以及是否強制治療，應由法院開(kāi)庭審理、鑒定確認并作出決定。

    按照規定，犯罪嫌疑人有病史，或者公安機關(guān)處理時(shí)認為有精神障礙嫌疑，由司法部門(mén)委托有資質(zhì)的鑒定機構檢查評估后出具司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，最后由法院來(lái)決定是否采納。從受理鑒定委托到完成鑒定意見(jiàn)書(shū)的整個(gè)流程需要30個(gè)工作日，特殊情況還可以再延長(cháng)30天。

    一個(gè)正常人要"裝病"是很難的。首先，精神狀態(tài)不是單一的癥狀表現，一定是思維、情感、感知、行為等精神活動(dòng)的綜合體現。刻意偽裝某一方面的"癥狀",必然會(huì )在其他方面露出破綻；在某一階段（比如有他人在場(chǎng)時(shí)）偽裝，也必然會(huì )在另一階段（比如獨處時(shí)）露出破綻。

    其次，司法鑒定的原則是"無(wú)病推論".我們會(huì )預設每名被鑒定人都是精神正常者，由3名鑒定專(zhuān)家同時(shí)進(jìn)行鑒定檢查，只有從各人的角度都明確疾病癥狀存在，才有可能考慮精神疾病的診斷。最終出具的鑒定意見(jiàn)書(shū)是專(zhuān)家組分析討論的結果。

    更重要的是，即便有明確的疾病癥狀，也只是具備了刑事責任能力的"醫學(xué)要件",還要看醫學(xué)要件是否影響了被鑒定人作案時(shí)對其行為的"辨認"和"控制"等心理要件。對于責任能力評定意見(jiàn)的形成，后者往往更加重要。如果當事各方對鑒定結果有異議，還可以申請重新鑒定。

    記者：近期頻發(fā)的精神病患者傷人案，造成了一定的公眾恐慌，對此你如何看待？這個(gè)人群的犯罪率是怎樣的？

    謝斌：公眾對精神疾病患者的擔心和恐慌，是一個(gè)全球性的普遍現象。從心理學(xué)上講，任何匪夷所思、沒(méi)有任何預兆的事件，往往會(huì )讓人們感到恐懼，許多好萊塢恐怖片常常描述這類(lèi)現象，利用的正是人們的這種心理。而精神疾病患者的暴力行為表面上恰好屬于這種類(lèi)型，容易給人留下深刻的印象。

    但事實(shí)上，精神疾病患者的暴力行為發(fā)生率并不比正常人高。根據瑞典在20世紀70年代的一項全國性調查，有暴力史的精神疾病患者僅占其總數的8%左右，而正常人則有近20%曾使用過(guò)暴力。

    在中國，有數據顯示重性精神障礙患者占總人口的比例是1%,這其中，可能存在暴力攻擊等行為風(fēng)險者的比例又大約為10%,這個(gè)數據還含有某些病人反復發(fā)生暴力行為的統計偏差。

    記者：具體來(lái)說(shuō)，如何進(jìn)行鑒定？

    謝斌：具體的鑒定包括癥狀檢查、對照診斷標準作出具體疾病的診斷、分析作案當時(shí)是否發(fā)病狀態(tài)、作案行為與病情是否存在聯(lián)系以及聯(lián)系的強度等。最后要結合醫學(xué)和心理要件分析對作案行為的辨認與控制能力，并提出是否具有刑事責任能力和受審能力等結論意見(jiàn)。

    癥狀檢查又包括對思維、情感、感知覺(jué)、認知等多方面的檢查，非常專(zhuān)業(yè)。舉個(gè)通俗的例子，就好像我們到醫院做B超檢查肝臟，探頭怎么放、放哪些區域、檢查者的手勢、怎么看反射信號等等，都是科學(xué)標準、規范流程與個(gè)體經(jīng)驗的完整結合。

    做鑒定是一門(mén)科學(xué)，裝精神病非常難。假裝一個(gè)癥狀比較容易，但要在專(zhuān)業(yè)醫師面前裝出整個(gè)系列的癥狀就非常困難了。

    學(xué)會(huì )自我保護

    記者：有人說(shuō)，因為《精神衛生法》的"診治自愿"原則，可能導致精神病人游蕩在醫院之外。你是該法的起草人之一，請解讀一下有關(guān)病人入院和出院的規定。

    謝斌：從1985年到2012年，《精神衛生法》從起草到最終頒布，整整用了27年，今年5月1日起正式實(shí)施。這是一部結構非常好的法，但要貫徹落實(shí)好，還需一定的時(shí)間。

    這部法最大的亮點(diǎn)就是強調"診治自愿",能有效防止"被精神病".由于以前限制患者人身自由缺乏標準和程序，所以立法時(shí)就特別注意保護患者的知情權和自主決定權，從而也起到了保護公民自由的作用。

    《精神衛生法》明確了住院實(shí)行自愿原則，即精神障礙患者有拒絕住院權。非自愿治療需具備相應的實(shí)體條件：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險。只有這兩種情況，才可以不經(jīng)本人同意而實(shí)施住院。

    按照《精神衛生法》規定，自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時(shí)要求出院。如果醫院認為不宜出院但患者或監護人要求出院，醫生只能"告知不宜出院的理由"并"提出了院后的醫學(xué)建議","患者或者其監護人應當簽字確認".簽字后患者即可出院。

    非自愿的病人經(jīng)過(guò)醫生評估，身體狀況達到出院水平且自己要求出院的，也可以由非自愿住院轉為自愿身份并自行辦理出院。

    記者：按照"自愿"原則，會(huì )有大批病人回到社會(huì )。令公眾擔憂(yōu)的是，他們的危害行為風(fēng)險是否完全無(wú)法預測，從而使他人面臨危險？

    謝斌：《精神衛生法》的規定得到嚴格落實(shí)后，可能會(huì )有一些以前可以住院的患者無(wú)法被送入院，或者還需要繼續住院治療的患者提前回歸社區，因此不僅僅是患者家人，而且全社會(huì )都要做好相關(guān)準備。患者的發(fā)病肇事具有一定的不可預測性，但國內外大量研究也證實(shí)，一些"風(fēng)險因素"可能有助于預測判斷。

    這些因素包括：男性，青壯年，較低的社會(huì )經(jīng)濟地位，未婚，缺乏人際交往技巧，智能偏低，有嬰幼兒時(shí)期神經(jīng)系統疾病史，如顱腦外傷、高熱等，有童年期家庭環(huán)境偏差，如受虐待、父母離異等，學(xué)習困難，有品行障礙，如逃學(xué)、斗毆、虐待動(dòng)物等歷史，藥物或酒精依賴(lài)者，有反復家庭暴力或違法行為史，有沖動(dòng)型或反社會(huì )型人格特征，精神分裂癥患者中的偏執型、特別是伴有嫉妒、被害妄想及命令性幻聽(tīng)者，等等。

    記者：你長(cháng)期和精神障礙患者接觸，被傷害過(guò)嗎？我們應如何保護自己？

    謝斌：我還好，被病人口頭威脅過(guò)。我們有一些醫師被病人攻擊過(guò)。和精神障礙患者接觸，保護好自己并進(jìn)行有效地溝通是一項基本功。

    確有一些類(lèi)型的精神疾病患者比較具有危險性。這些類(lèi)型的患者，其暴力攻擊行為的發(fā)生率較正常人要高出10倍左右。家人、朋友和其他與精神疾病患者接觸者，必須學(xué)會(huì )一些自我保護的技巧，這里簡(jiǎn)要介紹幾項。

    一、對于煩躁、激動(dòng)狀態(tài)中的患者，不應過(guò)分地去關(guān)心、詢(xún)問(wèn)；二、當患者向你發(fā)怒時(shí)，不可與之發(fā)生正面沖突；三、不應嘲笑、歧視患者；四、對于癥狀相對穩定的患者，要督促其服藥、隨訪(fǎng)，并留意其復發(fā)的預兆；五、發(fā)現有精神癥狀復發(fā)傾向時(shí)，應及時(shí)送其去治療，必要時(shí)可在多人協(xié)助下，強制其住院；六、與有過(guò)暴力史而又正處于發(fā)病期中的患者接觸時(shí)，最好不要處在患者可以正面攻擊的位置，且最好有旁人在場(chǎng)，必要時(shí)可提供幫助；七、患者的一些合理要求要盡量予以滿(mǎn)足，如果實(shí)在無(wú)法辦到，可用溫和的語(yǔ)氣與其商量，并作出解釋。

    雖然少數患者確有反復暴力的傾向，但是，只要采取合理的預防措施，并學(xué)會(huì )自我保護，就可以將危險性降低到最小。

    偏見(jiàn)與歧視催生恐懼

    記者：我國目前對精神病患者的救助服務(wù)體系是怎樣的？救助資源如何？

    謝斌：我國現有的精神衛生服務(wù)模式還是以住院治療康復為主，而歐美國家自上世紀60年代以來(lái)，已普遍實(shí)施以社區為主的服務(wù)，即由全科醫生、社區護士、社會(huì )工作者等團隊與專(zhuān)科醫生協(xié)作的醫院與社區并重的服務(wù)模式。

    《精神衛生法》實(shí)施后，患者如果只是病情復發(fā)，沒(méi)有危害行為或傾向，家屬將不能替代病人作決定，而醫務(wù)人員則會(huì )更多地主動(dòng)去征求病人自己的意愿。這一變化，則有可能令醫院門(mén)診病人增加，而住院病人數量和住院天數同步降低，將倒逼我們轉變傳統的服務(wù)模式，更加注重把服務(wù)前移和下沉。

    統計數據顯示，中國各類(lèi)精神障礙的終生患病率達17%左右，但全國只有約1.5萬(wàn)名合格的精神科醫師，約23萬(wàn)張床位，醫療資源遠遠不足。

    在家庭層面，我們的家屬教育嚴重缺失，很多家屬不懂得如何去應對照管病人，有的用一根鏈子將病人鎖起來(lái)，有的放任不管，還有的抗拒我們精神防止工作人員的隨訪(fǎng)。

    我們的精神衛生專(zhuān)業(yè)社工幾乎為零。比如上海市精神衛生中心是全國最大的專(zhuān)科醫院之一，床位近2000張，專(zhuān)業(yè)社工也才三四人。而美國全國精神科床位20多萬(wàn)張，就有精神衛生專(zhuān)業(yè)社工十幾萬(wàn)人。我國香港地區在這方面做的也很成熟。

    記者：我們如何完善救助體系，以實(shí)現個(gè)人權利和公眾利益的平衡，消解精神病患者帶給社會(huì )的恐懼？

    謝斌：在家庭層面，可以由居委會(huì )去組織，衛生機構作技術(shù)指導進(jìn)行培訓。

    如何擴大我們的精神衛生專(zhuān)業(yè)隊伍？《精神衛生法》提到對工作人員的待遇要有傾斜，但具體得到落實(shí)還需要時(shí)間。我們專(zhuān)業(yè)社工的資質(zhì)許可、教育培訓和晉升通道都有待完善加強。

    在提高社區服務(wù)能力方面，澳大利亞做得很好，他們除組織大量專(zhuān)業(yè)團隊深入社區開(kāi)展各種服務(wù)外，還有專(zhuān)門(mén)的社區衛生中心培訓教材、培訓項目等，被世界衛生組織推薦。

    就整個(gè)社會(huì )來(lái)說(shuō)，由于對精神疾病長(cháng)期的偏見(jiàn)和歧視，我們對精神病人缺乏關(guān)愛(ài)，甚至是排斥的。

    香港在上世紀90年代曾做過(guò)一項調查，50%以上的人不愿與精神疾病患者為鄰，40%以上的人不愿住在精神疾病康復設施附近，更多的人認為精神疾病患者"有破壞性","容易危害他人".

    其實(shí)，精神疾病確實(shí)像許多慢性病一樣，是可控可治的。就以發(fā)病率不到0.5%的精神分裂癥為例，經(jīng)治療有1/3的人可恢復到原先的狀態(tài)，1/3的人可帶著(zhù)癥狀生活，另有1/3的人療效不好，社會(huì )功能退化。而80%~90%的焦慮癥、抑郁癥患者均可獲臨床治愈。

    "沒(méi)有人是一座孤島。"只有讓恐懼社會(huì )的精神病人消除恐懼，回歸社會(huì )，他們才不會(huì )讓這個(gè)社會(huì )充滿(mǎn)恐懼。