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　　幾種主要臨床診斷手段各具特點(diǎn)

 

　　目前，胃癌的主要臨床診斷手段包括內鏡活檢、內鏡超聲（EUS）、CT、PET/CT、MR、腹腔鏡等。CT術(shù)前分期的準確性為43%～82%，采用多探測器CT和螺旋CT可使準確性有所提高。國內CT的應用相當普遍，對CT價(jià)值的客觀(guān)認識有助于胃癌治療方案的科學(xué)選擇。而EUS對T分期判斷準確性雖較高，但N分期受探測范圍所限，其臨床價(jià)值主要體現在T分期診斷及新輔助治療患者的選擇上。近年來(lái)，PET技術(shù)（即正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)）的應用越來(lái)越普遍。對胃癌來(lái)講，不推薦單純PET掃描，其臨床分期準確率僅為47%，且難于定位。而PET/CT通過(guò)PET與CT的信息互補可使術(shù)前分期準確性提高到68%。雖然比較昂貴，但其臨床推廣應用仍有必要。

 

　　腹腔鏡技術(shù)的成熟應用使腹腔鏡分期成為可能，逐步替代了”開(kāi)腹探查”。研究表明，約20%的局部進(jìn)展期胃癌患者可能存在腹腔種植，而腹腔鏡探查創(chuàng )傷小，可提高對腹腔種植和CT無(wú)法發(fā)現的轉移灶的檢出率，但腹腔鏡探查對淋巴結轉移和肝轉移的檢出有一定局限性。在我國，不少醫院已開(kāi)展腹腔鏡的手術(shù)，但限于經(jīng)濟等因素常規腹腔鏡分期還無(wú)法實(shí)現，對某些高危患者或有條件的單位可考慮使用。

 

　　新版TNM分期較符合臨床實(shí)踐

 

　　胃癌的分期系統是個(gè)體化治療選擇的關(guān)鍵依據之一，從某種角度也反映了一種疾病生物學(xué)行為的特點(diǎn)，因而會(huì )隨著(zhù)我們對該病不斷深化的認識而逐步成熟。現有分期系統雖然在一定程度上對患者人群進(jìn)行了有效的劃分，但尚不能涵括其他一些未知但對描述腫瘤生物學(xué)行為非常重要的因素，這也為分期系統的未來(lái)發(fā)展提供了廣闊前景。目前，世界上最權威、使用范圍最廣的胃癌分期標準是由美國癌癥聯(lián)合會(huì )（AJCC）及國際抗癌聯(lián)盟（UICC）共同制定的TNM分期標準，其在胃癌中的應用價(jià)值已得到廣泛印證。隨著(zhù)近年來(lái)高級別循證醫學(xué)證據的日漸增多，胃癌分期標準也因此而不斷地進(jìn)行了修訂，2010年頒布的第7版AJCC TNM分期標準即在腫瘤浸潤（T）、淋巴結轉移（N）判定等方面進(jìn)行了較大的調整（見(jiàn)下表）。

　　這些變化與我國胃癌治療過(guò)程中獲得的既往經(jīng)驗相一致。但在本次修訂中，對原Ⅳ期中非遠處轉移的情況進(jìn)行分期前移的調整是否合理，仍有待討論，相關(guān)的驗證分析也正在進(jìn)行中。此外，由于仍然缺乏足夠的個(gè)體化治療的相關(guān)數據，與分期變化相對應的治療策略調整也尚需進(jìn)一步探討。日本方面，新的治療指南及處理規約廢止了解剖學(xué)N分期方法，改而采用根據轉移淋巴結數目確定N分期的方法。

 

　　精細化外科治療模式的變化日益凸顯優(yōu)勢

 

　　隨著(zhù)對早期胃癌淋巴結轉移規律及生物學(xué)行為認識的逐步深入，其治療模式已發(fā)生較大變化，即提出縮小胃切除和淋巴結清掃范圍的手術(shù)，包括經(jīng)內鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內鏡下黏膜下層切除（ESD）、腹腔鏡下楔形切除術(shù)（LWR）和腹腔鏡下胃內黏膜切除術(shù)（IGMR）、腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)等術(shù)式。大量長(cháng)期隨訪(fǎng)結果表明，只要手術(shù)指征掌握適當，微創(chuàng )手術(shù)并未增加術(shù)后復發(fā)率，且具有患者術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復快、出血量少的優(yōu)點(diǎn)。目前公認EMR治療早期胃癌的適應癥為2 cm以下的肉眼可見(jiàn)的黏膜內癌（cT1a），組織類(lèi)型為分化型及無(wú)潰瘍形成者。業(yè)已證實(shí)，符合上述適應癥的病例極少發(fā)生淋巴結轉移。2000年以后，還出現了ESD技術(shù)，但目前EMR或ESD所面臨的最大問(wèn)題是如何提高術(shù)前分期的準確率。腹腔鏡手術(shù)仍?xún)H僅為針對ⅠA、ⅠB期患者的研究性治療。

 

　　雖然對于嚴格選擇后的胃癌患者，完成與開(kāi)腹手術(shù)相同的D2淋巴結清掃在技術(shù)上是完全可行的，但目前尚無(wú)大樣本、設計符合循證醫學(xué)原則的臨床研究結果公布，對腹腔鏡胃癌手術(shù)仍需要進(jìn)一步探索。保留功能的微創(chuàng )手術(shù)，如PPG、LAVSSG等，主要通過(guò)保留幽門(mén)迷走神經(jīng)的肝支、腹腔支而有效地改善術(shù)后的消化道功能，降低膽結石和腹瀉的發(fā)生率，從而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，但由于其適應癥與內鏡手術(shù)存在重疊，常規治療中的應用并不普遍。不過(guò)，伴隨今后診斷技術(shù)的進(jìn)步（如前哨淋巴結檢出技術(shù)等）及標準手術(shù)的變化，也可能會(huì )得到重新評價(jià)。

 

　　含腹腔干屬支具名血管周?chē)馨徒Y的D2手術(shù)已成標準

 

　　多年來(lái)，東西方學(xué)者對胃癌淋巴結清掃的問(wèn)題進(jìn)行了深入的分析，包括腹腔干屬支具名血管周?chē)馨徒Y的D2淋巴結清掃已成為標準治療。美國SEER數據庫中1377例胃癌切除資料的回顧性分析顯示，對于進(jìn)展期胃癌患者，檢測15枚以上N2淋巴結或20枚以上N3淋巴結患者的生存期最長(cháng)。不過(guò)，日本的JCOG9501試驗通過(guò)對D2淋巴結清掃與D2+腹主動(dòng)脈旁淋巴結清掃（PAND）進(jìn)行的隨機對照研究證實(shí)，D2+PAND清掃不應常規用于可根治性胃癌。Ilfet Songun等人對Dutch D1D2研究的15年隨訪(fǎng)結果進(jìn)行了深入分析，結果發(fā)表在今年的《Lancet Oncology》雜志上，也發(fā)現D2術(shù)后生存率有升高的趨勢，并且D2組患者胃癌相關(guān)死亡率顯著(zhù)低于D1組（37% vs. 48%，P=0.01），而聯(lián)合脾切除或胰腺切除所致的圍手術(shù)期死亡率偏高則可能是導致之前生存結果出現偏倚的主要原因。意大利胃癌研究組報告了保留胰腺的D2淋巴結清掃結果，證實(shí)D2手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率與D1手術(shù)相若。Enzinger等對頗受爭議的INT0116研究進(jìn)行的亞組分析也發(fā)現，在收治胃癌患者較多的中心，D1或D2手術(shù)有改善患者生存的趨勢。

 

　　因此，相比以前版本，2010年美國NCCN指南特別指出：”在較大規模的腫瘤中心，由有經(jīng)驗的外科醫生完成的‘改良’D2手術(shù)（不聯(lián)合胰腺切除或脾切除）確實(shí)可帶來(lái)低死亡率和生存益處”，因此”胃癌根治術(shù)應在大規模的腫瘤中心由有經(jīng)驗的外科醫生完成，同時(shí)需包括區域淋巴結--胃周淋巴結清掃（D1），以及伴隨腹腔干具名血管的淋巴結（D2），目的是至少檢查15枚或更多淋巴結”。