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病歷資料

患者，女，59歲，因“查體發(fā)現腹膜后腫物2周”入院。患者訴于2周前因腹痛于當地醫院行下腹部CT，結果示左腎上腺區團塊狀組織密度影。無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，無(wú)肉眼血尿。為求進(jìn)一步診治來(lái)院就診。以“腹膜后腫物”收治入院。既往高血壓病史，血壓最高達160/90mmhg，口服硝苯地平緩釋片，血壓控制可。否認心臟病史，無(wú)糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)外傷、手術(shù)史。入院后

入院后查體：腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音可，肝脾不大，雙腎區無(wú)壓痛及叩擊痛，輸尿管走行區無(wú)壓痛，恥骨上膀胱區無(wú)壓痛，尿道口開(kāi)口正常，會(huì )陰部未見(jiàn)異常。

輔助檢查：完善腹部平掃+強化CT示左側腎上腺區見(jiàn)不規則腫塊影，大小約68mmx41mm，輕中度強化，其內可見(jiàn)大塊鈣質(zhì)密度影（如下圖1-2）。腹部MRI示左側腎上腺上方見(jiàn)不規則多房樣混雜信號影，呈上高下低，DWI呈稍高信號，病變大小約62mmx41mm，與左側膈肌分界不清，雙側腎上腺大小、形態(tài)可，內未見(jiàn)明顯異常信號影（如下圖3）

圖1、2示左腎上腺腫塊并鈣化

圖3MRI示左腎上腺區占位

根據癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為左側腹膜后腫瘤。通過(guò)影像學(xué)檢查，考慮左側膈肌累及，脾臟形態(tài)異常，與脾血管分界不清。既往高血壓病史，腎上腺來(lái)源不能排除，按腎上腺腫瘤術(shù)前準備即擴容、擴血管2周。期間血壓控制平穩，無(wú)頭痛、頭暈不適。術(shù)中根據情況聯(lián)系肝膽外科會(huì )診。2周后在全麻下行腹腔鏡下左側腹膜后腫瘤切除術(shù)+脾臟切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)粘連嚴重，左腎上方內側，胰腺上方一類(lèi)似腫物，色白并腫脹，觸之無(wú)出血，質(zhì)地軟，大小約8cm，考慮腹膜后腫物可能，脾臟可能，術(shù)中聯(lián)系肝膽外科會(huì )診，肝膽外科閱片后示腹膜后腫物，否認脾臟。術(shù)中緊貼腫物仔細游離，分離至該腫物背側時(shí)，發(fā)現有動(dòng)靜脈進(jìn)入，考慮脾門(mén)血管，但該脾臟病變可能，遵會(huì )診意見(jiàn)及與家屬充分溝通后同意切除病脾。切除后繼續向上外側游離，緊貼腰大肌，見(jiàn)一囊性腫物，大小約6cm，與膈肌粘連，仔細游離后完整切除。手術(shù)順利。剖開(kāi)囊性腫物，見(jiàn)大量膿性液體流出，未見(jiàn)實(shí)性組織，未見(jiàn)鈣化，考慮淋巴管膿腫可能性大。送常規病理。術(shù)后病理示腹膜后腫物，多房囊性病變，囊壁構成于增生的纖維結締組織，內襯假復層纖毛柱狀上皮（呼吸道上皮），符合支氣管源性囊腫；脾臟結構大體正常，紅髓擴張，脾血竇淤血、擴張，符合淤血性改變（如圖4）。

圖4病理示支氣管源性囊腫

討論

腹膜后腫瘤指腹膜后間隙的一類(lèi)腫瘤。按生物學(xué)行為分為良性、惡性、交界性。常見(jiàn)的有脂肪源性、平滑肌源性、纖維母細胞源性、神經(jīng)源性、骨骼肌源性及囊性腫瘤。本例患者診斷為支氣管源性囊腫，病因不明，可能與胚胎發(fā)育異常有關(guān)。主要發(fā)生于縱隔內，表現為囊性腫塊，水樣密度，有分隔及鈣化，邊界清晰。

1.圍手術(shù)期如何準備

對于這類(lèi)腹膜后腫瘤來(lái)說(shuō)，術(shù)前需要影像學(xué)檢查評估腫瘤與周?chē)堋⑴K器的關(guān)系，建議常規行強化CT或MRI；備足懸浮紅細胞及血漿，尤其對于RH陰性血型的患者，血型檢查常規；既往高血壓病史或血壓波動(dòng)大的患者，均需按嗜鉻細胞瘤準備；術(shù)中泌尿外科、肝膽外科、血管外科、麻醉科等多學(xué)科協(xié)作，密切配合。術(shù)后監測生命體征，控制血壓平穩，觀(guān)察腹部體征及引流管引流，積極抗炎、補液營(yíng)養支持治療。

2.術(shù)中腹膜后腫物定位、切除及脾臟處理

術(shù)前需根據影像學(xué)檢查，明確腫物大體部位，毗鄰關(guān)系，熟悉各臟器、血管解剖，若與脾臟、膈肌關(guān)系密切，需術(shù)前聯(lián)系肝膽外科、胸外科等多學(xué)科會(huì )診，發(fā)揮多學(xué)科診療模式，必要時(shí)術(shù)中再次會(huì )診。對于術(shù)中不能明確腹膜后腫物與脾臟時(shí)，需肝膽外科臺上協(xié)助，結合脾臟質(zhì)韌，觸之易出血，脾門(mén)血管的特點(diǎn)，仔細鑒別，切忌盲目切除。術(shù)中盡可能完整切除腫物，避免出現瘤體破裂，蒸餾水反復沖洗手術(shù)創(chuàng )面。術(shù)中密切關(guān)注血壓波動(dòng)情況，需麻醉師密切配合，避免血壓波動(dòng)過(guò)大導致創(chuàng )面出血、滲血過(guò)多，誘發(fā)腦血管疾病。

3.術(shù)后注意事項及隨訪(fǎng)

術(shù)后需及時(shí)復查血常規，該類(lèi)囊腫復發(fā)可能性，定期行影像學(xué)檢查明確術(shù)區恢復及有無(wú)復發(fā)情況；密切監測引流管引流情況，引流量不多，可于術(shù)后24-48小時(shí)內拔除。加強營(yíng)養支持治療。

總結

腹膜后腫瘤種類(lèi)復雜多樣，惡性居多，約占80%，良性占20%。臨床缺乏特異性癥狀，早期一般無(wú)明顯臨床癥狀，常不能及時(shí)發(fā)現，隨著(zhù)疾病進(jìn)展，囊腫繼發(fā)感染或體積過(guò)大出現壓迫癥狀時(shí)可引起腰腹部脹痛不適。因此建議早期發(fā)現，早期治療。本例患者，支氣管源性囊腫，屬于良性腫瘤，建議首選手術(shù)完整切除，定期隨訪(fǎng)至關(guān)重要。