兒童打鼾，辨別原因最關(guān)鍵
2019-01-21 13:20
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：孫士禮
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 小兒打鼾都是腺樣體肥大惹的禍，手術(shù)切除腺樣體是治療首選方法。
打鼾是一種普遍存在的睡眠現象，其病因很多，成人與兒童打鼾的原因不盡相同。多數成人、小兒打鼾是因為先天或后天性疾病引起，如扁桃體肥大、小頜畸形、腺樣體肥大、咽腔狹窄或者肥胖等，導致呼吸道不通暢，發(fā)出鼾聲。兒童打鼾的研究遠不如成人廣泛、深入，其在流行病學(xué)、病因、診斷、臨床表現、病理生理等方面均與成人有很大差異。
在我國，兒童打鼾的發(fā)生率尚缺乏詳盡的統計資料。劉璽誠等人對全國8城市28424名2-12歲兒童睡眠狀況流行病學(xué)調查，結果顯示：兒童睡眠障礙發(fā)生率為27.1%，其中，打鼾的發(fā)生率5.7%[1]。兒童打鼾的影響因素有很多,文獻報告地區兒童打鼾流行調查資料很多，但全國性報告較少，不同地區流行病學(xué)資料有所差異。一般來(lái)說(shuō)，兒童打鼾的原因有兩大原因，一是中樞性的，二是周?chē)院妥枞缘摹Ｖ袠行缘脑虮容^復雜，兒童相對來(lái)說(shuō)比較少見(jiàn)，兒童打鼾主要是阻塞性的原因，臨床發(fā)現，扁桃體和腺樣體的肥大，是引起小孩鼾癥最主要的原因，其次由鼻炎、鼻竇炎，導致的鼻腔阻塞引起者多見(jiàn)。
一、兒童打鼾病因很多，結合病史仔細琢磨
打鼾是上氣道解剖結構異常和上氣道阻力增高的表現，與此部分兒童上氣道體積小相關(guān)。調查發(fā)現打鼾兒童伴隨的相關(guān)疾病，最常見(jiàn)的是扁桃體肥大或反復扁桃體炎，其他依次為反復呼吸道感染，過(guò)敏性鼻炎，體重超重，支氣管哮喘，鼻部疾病包括中耳炎或鼻竇炎等。臨床發(fā)現，兒童打鼾主要是阻塞性的原因，扁桃體和腺樣體的肥大，是引起小孩打鼾最主要的原因。對于臨床因打鼾就診的患兒，要結合臨床病史料，仔細詢(xún)問(wèn)有關(guān)信息。既要仔細詢(xún)問(wèn)是否有腺樣體肥大引起的鼻塞、咽喉及下呼吸道癥狀、耳部癥狀以及注意力不集中，嗜睡，記憶力下降，學(xué)習成績(jì)差等癥狀；又要留心觀(guān)察其存在的上述相關(guān)疾病的表現；還要注意觀(guān)察因病史時(shí)間較長(cháng)的患兒全身發(fā)育和營(yíng)養狀態(tài)，夜間睡眠呼吸的具體情況等。
二、兒童打鼾機制與體征獨特，邀請專(zhuān)科醫師尋找線(xiàn)索
兒童期是呼吸模式形成的重要階段。睡眠中采取經(jīng)鼻呼吸時(shí)，氣流通過(guò)鼻腔產(chǎn)生的神經(jīng)反射可使咽部開(kāi)大肌興奮擴大咽腔。當鼻腔和鼻咽部阻塞出現張口呼吸時(shí)，咽部開(kāi)大肌的作用明顯減弱，咽氣道狹窄。當氣流通過(guò)鼻咽狹窄部位時(shí)，產(chǎn)生渦流并引起振動(dòng)，從而出現鼾聲。打鼾兒童應請教專(zhuān)科醫師，早期區分原發(fā)性鼾癥和呼吸暫停綜合征（臨床典型的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征就具有鼾聲粗響、睡眠期呼吸困難及與睡眠相關(guān)的呼吸暫停三聯(lián)征），去除致病因素，以改善兒童的睡眠狀況，以免影響兒童的生長(cháng)發(fā)育。
兒童打鼾患兒查體，一般兒科醫師容易疏漏一些特殊的體征，當兒科查體難于發(fā)現診斷體征或發(fā)現“腺樣體面容”（患兒由于長(cháng)期張口呼吸，致使頜面部骨骼發(fā)育不良，上頜骨變長(cháng)，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情）時(shí)，應邀請專(zhuān)科醫師協(xié)助查體，尋找引起打鼾的特有體征。以期發(fā)現診斷線(xiàn)索，指導臨床診斷。
三、保守治療基本無(wú)效，手術(shù)干預最為保險
如上所述，兒童打鼾主要是阻塞性的原因，臨床發(fā)現，扁桃體和腺樣體的肥大，是引起小孩鼾癥最主要的原因，腺樣體肥大并出現上述癥狀者，應盡早行腺樣體切除術(shù)。如伴有扁桃體肥大，可與扁桃體切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行。
四、病例圍觀(guān)，術(shù)后隨訪(fǎng)未再出現打鼾
患兒男， 4歲，家長(cháng)發(fā)現兒童睡覺(jué)時(shí)打鼾2個(gè)月，曾到過(guò)多家醫院就診，診斷為兒童扁桃體炎；腺樣體肥大，分別應用抗生素、霧化吸入、免疫調節劑等多種治療，療效不好，仍然反復發(fā)作，并逐步加重，建議手術(shù)治療。查體患兒有慢性過(guò)敏性鼻炎表現，雙側扁桃體II°腫大，心肺腹無(wú)特殊。鼻鏡顯示腺樣體腫大90%。診斷：變應性鼻炎合并腺樣體和扁桃體肥大。入院后積極術(shù)前準備，分別給予局部霧化吸入、聯(lián)合抗過(guò)敏藥物和免疫調節治療，行腺樣體切除聯(lián)合扁桃體剝離術(shù)。術(shù)后門(mén)診隨訪(fǎng)，患兒打鼾癥狀消失，同時(shí)變應性鼻炎癥狀明顯緩解。
五、小結
兒童打鼾，辨因最關(guān)鍵。小兒打鼾雖然病因眾多，但是多由于腺樣體肥大引起。內鏡檢查是確定腺樣體肥大類(lèi)型的有效方法,可以避免X線(xiàn)檢查（符合兒科無(wú)創(chuàng )原則）,有效指導臨床診斷和治療工作。根據內鏡的檢查結果,將腺樣體肥大分為3種類(lèi)型[2].1型為整體肥大型,腺樣體整體向前突出堵塞鼻中隔后緣、后鼻孔、鼻咽側壁；2型為中央肥大型,腺樣體中央向前突出,突至鼻中隔后緣,只堵塞部分后鼻孔；3型為側方肥大型,腺樣體主要在兩側突出,突向后鼻孔,堵塞鼻咽側壁。
腺樣體肥大保守治療無(wú)效，手術(shù)切除腺樣體是治療腺樣體肥大的最好方法[3]。目前多采用鼻內窺鏡下低溫等離子微創(chuàng )技術(shù)治療[3]，手術(shù)時(shí)間短，對周?chē)恼＝M織沒(méi)有影響，幾乎不出血，術(shù)后患兒反應小，是目前治療兒童鼾癥的首選方法。
參考文獻
[1]劉璽誠，馬渝燕，王一卓，等.全國8城市2-12歲兒童睡眠狀況流行病學(xué)調查.睡眠醫學(xué)，2004,1（1）:4-7
[2]張慶泉，王強，陳秀梅，等.內鏡下腺樣體肥大分型的臨床意義.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45（10）:859-860
[3]張亞梅，張天宇.實(shí)用小兒耳鼻咽喉科學(xué)，北京：人民衛生出版社，2011-04:312-315
圖片來(lái)源：123RF
在我國，兒童打鼾的發(fā)生率尚缺乏詳盡的統計資料。劉璽誠等人對全國8城市28424名2-12歲兒童睡眠狀況流行病學(xué)調查，結果顯示：兒童睡眠障礙發(fā)生率為27.1%，其中，打鼾的發(fā)生率5.7%[1]。兒童打鼾的影響因素有很多,文獻報告地區兒童打鼾流行調查資料很多，但全國性報告較少，不同地區流行病學(xué)資料有所差異。一般來(lái)說(shuō)，兒童打鼾的原因有兩大原因，一是中樞性的，二是周?chē)院妥枞缘摹Ｖ袠行缘脑虮容^復雜，兒童相對來(lái)說(shuō)比較少見(jiàn)，兒童打鼾主要是阻塞性的原因，臨床發(fā)現，扁桃體和腺樣體的肥大，是引起小孩鼾癥最主要的原因，其次由鼻炎、鼻竇炎，導致的鼻腔阻塞引起者多見(jiàn)。
一、兒童打鼾病因很多，結合病史仔細琢磨
打鼾是上氣道解剖結構異常和上氣道阻力增高的表現，與此部分兒童上氣道體積小相關(guān)。調查發(fā)現打鼾兒童伴隨的相關(guān)疾病，最常見(jiàn)的是扁桃體肥大或反復扁桃體炎，其他依次為反復呼吸道感染，過(guò)敏性鼻炎，體重超重，支氣管哮喘，鼻部疾病包括中耳炎或鼻竇炎等。臨床發(fā)現，兒童打鼾主要是阻塞性的原因，扁桃體和腺樣體的肥大，是引起小孩打鼾最主要的原因。對于臨床因打鼾就診的患兒，要結合臨床病史料，仔細詢(xún)問(wèn)有關(guān)信息。既要仔細詢(xún)問(wèn)是否有腺樣體肥大引起的鼻塞、咽喉及下呼吸道癥狀、耳部癥狀以及注意力不集中，嗜睡，記憶力下降，學(xué)習成績(jì)差等癥狀；又要留心觀(guān)察其存在的上述相關(guān)疾病的表現；還要注意觀(guān)察因病史時(shí)間較長(cháng)的患兒全身發(fā)育和營(yíng)養狀態(tài)，夜間睡眠呼吸的具體情況等。
二、兒童打鼾機制與體征獨特，邀請專(zhuān)科醫師尋找線(xiàn)索
兒童期是呼吸模式形成的重要階段。睡眠中采取經(jīng)鼻呼吸時(shí)，氣流通過(guò)鼻腔產(chǎn)生的神經(jīng)反射可使咽部開(kāi)大肌興奮擴大咽腔。當鼻腔和鼻咽部阻塞出現張口呼吸時(shí)，咽部開(kāi)大肌的作用明顯減弱，咽氣道狹窄。當氣流通過(guò)鼻咽狹窄部位時(shí)，產(chǎn)生渦流并引起振動(dòng)，從而出現鼾聲。打鼾兒童應請教專(zhuān)科醫師，早期區分原發(fā)性鼾癥和呼吸暫停綜合征（臨床典型的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征就具有鼾聲粗響、睡眠期呼吸困難及與睡眠相關(guān)的呼吸暫停三聯(lián)征），去除致病因素，以改善兒童的睡眠狀況，以免影響兒童的生長(cháng)發(fā)育。
兒童打鼾患兒查體，一般兒科醫師容易疏漏一些特殊的體征，當兒科查體難于發(fā)現診斷體征或發(fā)現“腺樣體面容”（患兒由于長(cháng)期張口呼吸，致使頜面部骨骼發(fā)育不良，上頜骨變長(cháng)，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情）時(shí)，應邀請專(zhuān)科醫師協(xié)助查體，尋找引起打鼾的特有體征。以期發(fā)現診斷線(xiàn)索，指導臨床診斷。
三、保守治療基本無(wú)效，手術(shù)干預最為保險
如上所述，兒童打鼾主要是阻塞性的原因，臨床發(fā)現，扁桃體和腺樣體的肥大，是引起小孩鼾癥最主要的原因，腺樣體肥大并出現上述癥狀者，應盡早行腺樣體切除術(shù)。如伴有扁桃體肥大，可與扁桃體切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行。
四、病例圍觀(guān)，術(shù)后隨訪(fǎng)未再出現打鼾
患兒男， 4歲，家長(cháng)發(fā)現兒童睡覺(jué)時(shí)打鼾2個(gè)月，曾到過(guò)多家醫院就診，診斷為兒童扁桃體炎；腺樣體肥大，分別應用抗生素、霧化吸入、免疫調節劑等多種治療，療效不好，仍然反復發(fā)作，并逐步加重，建議手術(shù)治療。查體患兒有慢性過(guò)敏性鼻炎表現，雙側扁桃體II°腫大，心肺腹無(wú)特殊。鼻鏡顯示腺樣體腫大90%。診斷：變應性鼻炎合并腺樣體和扁桃體肥大。入院后積極術(shù)前準備，分別給予局部霧化吸入、聯(lián)合抗過(guò)敏藥物和免疫調節治療，行腺樣體切除聯(lián)合扁桃體剝離術(shù)。術(shù)后門(mén)診隨訪(fǎng)，患兒打鼾癥狀消失，同時(shí)變應性鼻炎癥狀明顯緩解。
五、小結
兒童打鼾，辨因最關(guān)鍵。小兒打鼾雖然病因眾多，但是多由于腺樣體肥大引起。內鏡檢查是確定腺樣體肥大類(lèi)型的有效方法,可以避免X線(xiàn)檢查（符合兒科無(wú)創(chuàng )原則）,有效指導臨床診斷和治療工作。根據內鏡的檢查結果,將腺樣體肥大分為3種類(lèi)型[2].1型為整體肥大型,腺樣體整體向前突出堵塞鼻中隔后緣、后鼻孔、鼻咽側壁；2型為中央肥大型,腺樣體中央向前突出,突至鼻中隔后緣,只堵塞部分后鼻孔；3型為側方肥大型,腺樣體主要在兩側突出,突向后鼻孔,堵塞鼻咽側壁。
腺樣體肥大保守治療無(wú)效，手術(shù)切除腺樣體是治療腺樣體肥大的最好方法[3]。目前多采用鼻內窺鏡下低溫等離子微創(chuàng )技術(shù)治療[3]，手術(shù)時(shí)間短，對周?chē)恼＝M織沒(méi)有影響，幾乎不出血，術(shù)后患兒反應小，是目前治療兒童鼾癥的首選方法。
參考文獻
[1]劉璽誠，馬渝燕，王一卓，等.全國8城市2-12歲兒童睡眠狀況流行病學(xué)調查.睡眠醫學(xué)，2004,1（1）:4-7
[2]張慶泉，王強，陳秀梅，等.內鏡下腺樣體肥大分型的臨床意義.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45（10）:859-860
[3]張亞梅，張天宇.實(shí)用小兒耳鼻咽喉科學(xué)，北京：人民衛生出版社，2011-04:312-315
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