舌神經(jīng)和下牙槽神經(jīng)損傷會(huì )失去哪些能力，能否治愈？
2019-01-21 11:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：張艷凱
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 在SSRO后的最初幾天內再次手術(shù)可能會(huì )破壞骨質(zhì)愈合或導致繼發(fā)感染。延遲修復（長(cháng)達3個(gè)月）受損神經(jīng)后神經(jīng)感覺(jué)恢復的預后被認為與即刻初次修復的預后一樣好。由于下牙槽管的引導和保護，IAN損傷也有可能自發(fā)愈合。
口腔頜面外科手術(shù)中最常見(jiàn)神經(jīng)損傷包括舌神經(jīng)（LN）和下牙槽神經(jīng)（IAN），一旦神經(jīng)受損后會(huì )干擾中樞神經(jīng)系統（CNS）的感覺(jué)和感知包括對言語(yǔ)，味覺(jué)，吞咽，飲食飲水及社交等方面的影響，大多數影響是暫時(shí)的并且隨著(zhù)時(shí)間變化自行恢復。但遺傳，激素，解剖學(xué)，生理，行為或其他因素可能會(huì )影響個(gè)體神經(jīng)的恢復。
由于下頜矢狀劈開(kāi)支骨切開(kāi)術(shù)（SSRO）導致的IAN損傷值得特別關(guān)注，并且與第三磨牙手術(shù)相比，其解剖學(xué)和手術(shù)復雜性有所區別。盡管該手術(shù)具有多功能性和眾多優(yōu)點(diǎn)，但神經(jīng)感覺(jué)障礙很常見(jiàn)，并且與手術(shù)中涉及的手術(shù)解剖結構有關(guān)。術(shù)后，外周三叉神經(jīng)分支（通常是IAN，但也包括LN）的感覺(jué)功能的瞬時(shí)或暫時(shí)變化是患者恢復的預期部分，這是由于這些神經(jīng)緊密接近手術(shù)部位。
對LN的損害可能使患者失去能力，患者可能經(jīng)歷咬舌，難以咀嚼或刷牙，發(fā)聲或吞咽受損，以及由于舌或舌齦中的感覺(jué)異常或感覺(jué)遲鈍而喪失或改變味覺(jué)。在SSRO期間LN的損傷的常見(jiàn)機制發(fā)生在雙皮質(zhì)上邊界內固定螺釘的放置期間。這可能發(fā)生在繼發(fā)于下頜骨的舌下皮質(zhì)骨穿孔和未受保護的LN的無(wú)意穿透之后，或者不太常見(jiàn)。盡管采用了正確的手術(shù)技術(shù)，但神經(jīng)或相關(guān)肌肉骨骼結構的位置變化可能會(huì )導致神經(jīng)損傷的發(fā)生。
IAN的位置也具有很大的可變性，雖然已知神經(jīng)沿著(zhù)從下頜內側下頜孔到下頜側體上的孔骨間路徑穿過(guò)，但其在下頜骨內的位置可能具有顯著(zhù)的骨間變異，在上下或中間（或兩者）并且在其中與下頜磨牙和前磨牙的關(guān)系。此外，如果無(wú)牙頜下頜隨著(zhù)年齡的增長(cháng)而再次吸收，則神經(jīng)的位置會(huì )相對于牙槽嵴發(fā)生變化。
治療
由于不能直接評估神經(jīng)感覺(jué)功能，因此評估感覺(jué)的間接臨床測量（例如，溫度辨別，振動(dòng)，**，輕觸，兩點(diǎn)辨別）以表示神經(jīng)感覺(jué)功能。治療/重建目標受損外周三叉神經(jīng)的顯微外科修復的主要目標是改善或恢復感覺(jué)功能和減輕或消除疼痛。手術(shù)適應癥取決于患者的主訴（疼痛，麻木），醫療狀況，年齡，顯微手術(shù)修復的可用性以及受傷后的時(shí)間。及時(shí)修復周?chē)窠?jīng)損傷一直是成功恢復神經(jīng)功能的必要條件。延遲修復可導致疼痛集中或遠端神經(jīng)末梢的高級瓦楞神經(jīng)退化。對于患有LN或IAN損傷仍然麻醉或在受傷后3個(gè)月以后無(wú)法接受的疼痛的患者，應考慮進(jìn)行顯微外科咨詢(xún)。
在SSRO手術(shù)過(guò)程中，如果看到了神經(jīng)的損傷，只要主治外科醫生具有顯微手術(shù)技能，就可以在那時(shí)修復神經(jīng)。缺乏這些技能，如果IAN被切斷，兩端會(huì )近似輕輕地更換為下牙槽管。如果觀(guān)察到LN中斷，將近端和遠端神經(jīng)殘端放置得非常接近，并用非反應性材料（例如，4-0或6-0尼龍）的細縫線(xiàn)標記。在手術(shù)記錄中記錄傷害的位置和性質(zhì)，并在手術(shù)后通知患者或家屬（或兩者）。如果受傷的神經(jīng)沒(méi)有得到修復，則會(huì )安排轉介給顯微外科醫生進(jìn)行延遲修復。在大多數情況下，顯微外科醫生會(huì )選擇延遲修復數周，如果不是3個(gè)月。這種延遲有很多原因。在術(shù)后早期，愈合的炎癥階段產(chǎn)生非常血管的區域，具有大量出血，因此使得止血和可視化變得困難。損傷后早期神經(jīng)組織易碎，這使得操作和縫合成為問(wèn)題。隨著(zhù)損傷的成熟，神經(jīng)外膜變得更厚，更容易縫合。
在SSRO后的最初幾天內再次手術(shù)可能會(huì )破壞骨質(zhì)愈合或導致繼發(fā)感染。延遲修復（長(cháng)達3個(gè)月）后神經(jīng)感覺(jué)恢復的預后被認為與即刻初次修復的預后一樣好。由于下牙槽管的引導和保護，IAN損傷也有可能自發(fā)愈合。LN完全位于軟組織內，沒(méi)有這種保護，如果沒(méi)有及時(shí)手術(shù)治療，很少會(huì )切斷LN。LN損傷的早期手術(shù)治療可以排除近端殘端神經(jīng)瘤的形成并且與更好的結果相關(guān)聯(lián)。
具體治療和技術(shù)顯微外科技術(shù)具體的手術(shù)治療取決于診斷。最常用的分類(lèi)法將神經(jīng)損傷分為三類(lèi)：神經(jīng)失用，軸突斷裂和神經(jīng)斷裂，比如腦震蕩，其中神經(jīng)及其鞘都沒(méi)有被破壞。在這種損傷中，沿著(zhù)神經(jīng)纖維（軸突）暫時(shí)中斷脈沖傳導，并且在4周內完全恢復神經(jīng)功能。不會(huì )發(fā)生瓦楞變性，也不需要手術(shù)干預。軸突斷裂是一種更嚴重的神經(jīng)損傷，其特征在于神經(jīng)元軸突的破壞，但髓鞘的維持。沃勒變性發(fā)生在受傷的軸突中。神經(jīng)功能長(cháng)期喪失，直到傷后至少5周才開(kāi)始恢復。失去軸突再生的恢復可能需要幾個(gè)月，可能不完整。在感覺(jué)神經(jīng)損傷中，疼痛感（感覺(jué)遲鈍）可能變得持久且麻煩。可以指示外科手術(shù)干預以改善疼痛或緩解疼痛。在神經(jīng)斷裂中，由于神經(jīng)整個(gè)橫截面的連續性（完全橫斷）的解剖學(xué)喪失（不僅是所有軸突而且包封結締組織，神經(jīng)內膜，神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜）或由于拉伸導致瘢痕組織替換神經(jīng)階段繼發(fā)脈沖的病理生理喪失，缺血或接觸有毒物質(zhì)。當神經(jīng)被切斷時(shí)，神經(jīng)瘤通常在近端神經(jīng)殘端上形成，并且經(jīng)常是自發(fā)或**引起的疼痛的來(lái)源。除非進(jìn)行神經(jīng)的外科修復，否則通常不可能從神經(jīng)斷裂中恢復。
圖片來(lái)源：健康云***
概述由于下頜矢狀劈開(kāi)支骨切開(kāi)術(shù)（SSRO）導致的IAN損傷值得特別關(guān)注，并且與第三磨牙手術(shù)相比，其解剖學(xué)和手術(shù)復雜性有所區別。盡管該手術(shù)具有多功能性和眾多優(yōu)點(diǎn)，但神經(jīng)感覺(jué)障礙很常見(jiàn)，并且與手術(shù)中涉及的手術(shù)解剖結構有關(guān)。術(shù)后，外周三叉神經(jīng)分支（通常是IAN，但也包括LN）的感覺(jué)功能的瞬時(shí)或暫時(shí)變化是患者恢復的預期部分，這是由于這些神經(jīng)緊密接近手術(shù)部位。
對LN的損害可能使患者失去能力，患者可能經(jīng)歷咬舌，難以咀嚼或刷牙，發(fā)聲或吞咽受損，以及由于舌或舌齦中的感覺(jué)異常或感覺(jué)遲鈍而喪失或改變味覺(jué)。在SSRO期間LN的損傷的常見(jiàn)機制發(fā)生在雙皮質(zhì)上邊界內固定螺釘的放置期間。這可能發(fā)生在繼發(fā)于下頜骨的舌下皮質(zhì)骨穿孔和未受保護的LN的無(wú)意穿透之后，或者不太常見(jiàn)。盡管采用了正確的手術(shù)技術(shù)，但神經(jīng)或相關(guān)肌肉骨骼結構的位置變化可能會(huì )導致神經(jīng)損傷的發(fā)生。
IAN的位置也具有很大的可變性，雖然已知神經(jīng)沿著(zhù)從下頜內側下頜孔到下頜側體上的孔骨間路徑穿過(guò)，但其在下頜骨內的位置可能具有顯著(zhù)的骨間變異，在上下或中間（或兩者）并且在其中與下頜磨牙和前磨牙的關(guān)系。此外，如果無(wú)牙頜下頜隨著(zhù)年齡的增長(cháng)而再次吸收，則神經(jīng)的位置會(huì )相對于牙槽嵴發(fā)生變化。
治療
由于不能直接評估神經(jīng)感覺(jué)功能，因此評估感覺(jué)的間接臨床測量（例如，溫度辨別，振動(dòng)，**，輕觸，兩點(diǎn)辨別）以表示神經(jīng)感覺(jué)功能。治療/重建目標受損外周三叉神經(jīng)的顯微外科修復的主要目標是改善或恢復感覺(jué)功能和減輕或消除疼痛。手術(shù)適應癥取決于患者的主訴（疼痛，麻木），醫療狀況，年齡，顯微手術(shù)修復的可用性以及受傷后的時(shí)間。及時(shí)修復周?chē)窠?jīng)損傷一直是成功恢復神經(jīng)功能的必要條件。延遲修復可導致疼痛集中或遠端神經(jīng)末梢的高級瓦楞神經(jīng)退化。對于患有LN或IAN損傷仍然麻醉或在受傷后3個(gè)月以后無(wú)法接受的疼痛的患者，應考慮進(jìn)行顯微外科咨詢(xún)。
在SSRO手術(shù)過(guò)程中，如果看到了神經(jīng)的損傷，只要主治外科醫生具有顯微手術(shù)技能，就可以在那時(shí)修復神經(jīng)。缺乏這些技能，如果IAN被切斷，兩端會(huì )近似輕輕地更換為下牙槽管。如果觀(guān)察到LN中斷，將近端和遠端神經(jīng)殘端放置得非常接近，并用非反應性材料（例如，4-0或6-0尼龍）的細縫線(xiàn)標記。在手術(shù)記錄中記錄傷害的位置和性質(zhì)，并在手術(shù)后通知患者或家屬（或兩者）。如果受傷的神經(jīng)沒(méi)有得到修復，則會(huì )安排轉介給顯微外科醫生進(jìn)行延遲修復。在大多數情況下，顯微外科醫生會(huì )選擇延遲修復數周，如果不是3個(gè)月。這種延遲有很多原因。在術(shù)后早期，愈合的炎癥階段產(chǎn)生非常血管的區域，具有大量出血，因此使得止血和可視化變得困難。損傷后早期神經(jīng)組織易碎，這使得操作和縫合成為問(wèn)題。隨著(zhù)損傷的成熟，神經(jīng)外膜變得更厚，更容易縫合。
在SSRO后的最初幾天內再次手術(shù)可能會(huì )破壞骨質(zhì)愈合或導致繼發(fā)感染。延遲修復（長(cháng)達3個(gè)月）后神經(jīng)感覺(jué)恢復的預后被認為與即刻初次修復的預后一樣好。由于下牙槽管的引導和保護，IAN損傷也有可能自發(fā)愈合。LN完全位于軟組織內，沒(méi)有這種保護，如果沒(méi)有及時(shí)手術(shù)治療，很少會(huì )切斷LN。LN損傷的早期手術(shù)治療可以排除近端殘端神經(jīng)瘤的形成并且與更好的結果相關(guān)聯(lián)。
具體治療和技術(shù)顯微外科技術(shù)具體的手術(shù)治療取決于診斷。最常用的分類(lèi)法將神經(jīng)損傷分為三類(lèi)：神經(jīng)失用，軸突斷裂和神經(jīng)斷裂，比如腦震蕩，其中神經(jīng)及其鞘都沒(méi)有被破壞。在這種損傷中，沿著(zhù)神經(jīng)纖維（軸突）暫時(shí)中斷脈沖傳導，并且在4周內完全恢復神經(jīng)功能。不會(huì )發(fā)生瓦楞變性，也不需要手術(shù)干預。軸突斷裂是一種更嚴重的神經(jīng)損傷，其特征在于神經(jīng)元軸突的破壞，但髓鞘的維持。沃勒變性發(fā)生在受傷的軸突中。神經(jīng)功能長(cháng)期喪失，直到傷后至少5周才開(kāi)始恢復。失去軸突再生的恢復可能需要幾個(gè)月，可能不完整。在感覺(jué)神經(jīng)損傷中，疼痛感（感覺(jué)遲鈍）可能變得持久且麻煩。可以指示外科手術(shù)干預以改善疼痛或緩解疼痛。在神經(jīng)斷裂中，由于神經(jīng)整個(gè)橫截面的連續性（完全橫斷）的解剖學(xué)喪失（不僅是所有軸突而且包封結締組織，神經(jīng)內膜，神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜）或由于拉伸導致瘢痕組織替換神經(jīng)階段繼發(fā)脈沖的病理生理喪失，缺血或接觸有毒物質(zhì)。當神經(jīng)被切斷時(shí)，神經(jīng)瘤通常在近端神經(jīng)殘端上形成，并且經(jīng)常是自發(fā)或**引起的疼痛的來(lái)源。除非進(jìn)行神經(jīng)的外科修復，否則通常不可能從神經(jīng)斷裂中恢復。
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