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眾所周知，我國在過(guò)去的20年中，剖宮產(chǎn)率是居高不下，雖然近幾年有所下降，但仍維持在40~60%左右。關(guān)于剖宮產(chǎn)后次妊娠后的分娩方式問(wèn)題，目前多數學(xué)者認為，大多數是可以**試產(chǎn)的，稱(chēng)為剖宮產(chǎn)**試產(chǎn)（TOLAC），成功者就屬于剖宮產(chǎn)**分娩（VBAC）。美國婦產(chǎn)科醫師學(xué)會(huì )在2017年10月份發(fā)布了一份關(guān)于“剖宮產(chǎn)后**試產(chǎn)指南”，現結合自己的臨床實(shí)踐解讀如下：

一、TOLAC的指證：

1、有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的女性，選擇TOLAC是合適的，但需要好治孕婦相應的風(fēng)險，如子宮破裂的發(fā)生率等，并取得知情同意。

2、有**分娩禁忌的女性不是TOLAC的合適人選，但“指南”中并沒(méi)有詳細給出具體的禁忌癥。個(gè)人認為，應該是有明顯剖宮產(chǎn)指證者，都屬于這一類(lèi)的。

3、既往有兩次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的女性可嘗試TOLAC，但應告知其影響VBAC可能性的其他因素。這種情況在臨床上相對比較少見(jiàn)，個(gè)人是支持這個(gè)觀(guān)點(diǎn)的，當然，還需要根據孕婦的自身情況。

4、指南指出，除非臨床高度懷疑為經(jīng)典切口（比如前次剖宮產(chǎn)指征為極早產(chǎn)），既往1次剖宮產(chǎn)且切口類(lèi)型不詳的女性可嘗試TOLAC，其實(shí)這種情況比較少見(jiàn)。意思就是，若是確定前次剖宮產(chǎn)為子宮縱切口，是不合適TOLAC的。

5、既往有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史，此次為雙胎妊娠，若沒(méi)有**分娩禁忌證可嘗試TOALC。

6、巨大兒、肥胖雖然降低VBAC可能性，但不是TOLAC禁忌。個(gè)人認為，關(guān)于這一點(diǎn)，建議在國內還是需要謹慎，對于某些相對剖宮產(chǎn)指證的孕婦，個(gè)人認為，可以適當放寬手術(shù)指證，如胎兒體重大于3500g、子宮下段厚度明細變薄者（小于3mm）。

7、妊娠40周以后進(jìn)行TOLAC，VBAC的概率將降低，雖然并不是TOLAC的禁忌癥，但需要謹慎。個(gè)人認為重要的是比較重要的，因為隨著(zhù)孕周的延長(cháng)，子宮下段會(huì )出現比較明顯的變化，出現子宮破裂的風(fēng)險會(huì )逐漸增大的。

二、TOLAC中的產(chǎn)程處理問(wèn)題：

1、指南指出，可以對TOLAC的女性進(jìn)行引產(chǎn)，但是應考慮到任何方式的引產(chǎn)均會(huì )增加子宮破裂的潛在風(fēng)險，而且也會(huì )潛在的降低VBAC的可能性。但目前對于風(fēng)險性的大小尚有爭議，但個(gè)人認為，謹慎處理是合適的，也需要根據孕婦的具體情況來(lái)決定，事先對于經(jīng)陰分娩可能性很大、胎兒比較小的情況下，可以嘗試引產(chǎn)。

2、對于嘗試TOLAC但宮頸不成熟的女性，可使用機械性擴張促宮頸成熟。對于這一點(diǎn)來(lái)講，并不增加子宮破裂的風(fēng)險，個(gè)人是贊同的。

3、對于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史或較大子宮創(chuàng )傷的婦女，米索前列醇不適合用于足月妊娠的引產(chǎn)和促宮頸成熟。這一點(diǎn)需要引起大家的重視，關(guān)于米索前列醇造成瘢痕子宮妊娠子宮破裂的情況，在臨床上時(shí)有報道。

4、“指南”認為，鎮痛分娩適用于TOLAC，推薦在TOLAC過(guò)程中持續性胎心監護。個(gè)人認為是完全可以的，其實(shí)在臨床上，目前也用的比較多，可能會(huì )降低子宮破裂的風(fēng)險。

5、對于妊娠超過(guò)28周的胎死宮內，應該鼓勵TOLAC并重新評估風(fēng)險及獲益。引產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的概率小于1%，且使用前列腺素引產(chǎn)是合理的選擇。

三、TOLAC成功**分娩率：

“指南”指出，嘗試TOLAC的孕婦成功**分娩率為60%～80%。另外，“指南”特別強調，提供TOLAC的醫療機構必須有能力在緊急情況下進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)分娩。因為并發(fā)癥的不可預測及需要醫療急救，在家分娩是TOLAC的禁忌。