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在目前甲狀腺手術(shù)中,喉返神經(jīng)保護問(wèn)題一直困擾著(zhù)廣大甲狀腺外科醫師,雖然目前神經(jīng)探測儀的出現很好的解決了喉返神經(jīng)保護問(wèn)題,但是因其儀器價(jià)格較高且使用時(shí)為高值耗材,嚴重制約其使用及推廣,現根據個(gè)人工作經(jīng)驗,將傳統喉返神經(jīng)尋找方法總結如下:

1.上入路方法：

如果腺體下部結節較大或與周?chē)M織粘連較重,及高度懷疑存在喉不返神經(jīng)時(shí)，首先用“脫帽”法處理甲狀腺上極后解剖患者喉返神經(jīng)入喉部位，然后由此向下解剖相應喉返神經(jīng)。由于喉返神經(jīng)入喉部位腺體血管豐富，筆者經(jīng)驗可以予雙凝電極凝閉此處血管,但是此處常有有一支小動(dòng)脈，應該仔細分離斷結扎該部位動(dòng)脈血管，同時(shí)甲狀腺上極后方和相應下縮咽肌間存在一靜脈叢，手術(shù)過(guò)程中應注意解剖間隙，一旦出血，切忌盲目止血。采取上入路方法易損傷神經(jīng)的常見(jiàn)原因是喉返神經(jīng)入喉前具有較多纖細分支，且該部位靜脈叢很容易出血，選擇該入路方法一定不要盲目止血，與李晶^［1］研究結論一致。

2.側入路方法：

如果甲狀腺腫物較大占據全甲狀腺腺葉、氣管食管存在較多腫大淋巴結、甲狀腺上級存在較大結節或結節位于上極后背膜時(shí)，一般采用側入路方法。術(shù)中首先處理甲狀腺中靜脈，將甲狀腺向內側掀起，顯露神經(jīng)過(guò)程中需翻起甲狀腺，被摸下游離將下動(dòng)脈分支充分顯露，喉返神經(jīng)絕大多數情況與甲狀腺下動(dòng)脈交叉走行，注意動(dòng)脈及喉返神經(jīng)之間的交叉情況，切記不可盲目結扎。盲目結扎該部位血管會(huì )造成喉返神經(jīng)損傷引起術(shù)后聲音嘶啞例^[2]。此外，因為甲狀腺下方靜脈存在豐富血管網(wǎng)，同時(shí)組織脆性高，進(jìn)行分離操作時(shí)易出血，對神經(jīng)顯露造成影響，甲狀腺側方分布較少靜脈血管網(wǎng)，進(jìn)行分離操作時(shí)基本不出血，因而利于顯露，如果是非返性喉返神經(jīng)，就能及早發(fā)現，防止從下方反復分離判別。如果甲狀腺體積較大不易向內側牽拉，可以先行切斷甲狀腺峽部，并在氣管前間隙游離，這樣可以使牽拉幅度增大，便于尋找喉返神經(jīng)。

3.下入路方法：

如果腫物位于甲狀腺中上部、中部及上級與周?chē)M織粘連重等情況時(shí)，需要從甲狀腺下極尋找暴露喉返神經(jīng)。此時(shí)應明確喉返神經(jīng)大致走行方向，左側位置靠近氣管食管溝，位置固定；右側位置不固定并有向外偏離趨勢，難以尋找，就容易損傷；同時(shí)甲狀腺下極伴行血管多，靠近下極靜脈叢，實(shí)際分離過(guò)程中易出血，但是喉返神經(jīng)在此處無(wú)分支，因而不難與血管分支鑒別。于該部位顯露喉返神經(jīng)時(shí)，先緊貼甲狀腺結扎切斷血管分支，游離甲狀腺下極致中下1/3處，此時(shí)不可先結扎血管，在血管間尋找喉返神經(jīng)，找到神經(jīng)后才可以處理血管，如果此時(shí)出血多為靜脈分支出血先按壓止血，然后再仔細解剖。此處常有兩個(gè)喉返神經(jīng)尋找的標志，一是下極甲狀旁腺，二是Zuckerkandl結節；總體來(lái)說(shuō)因甲狀腺下極氣管食管溝組織較多，下入路神經(jīng)顯露難度較大。

參考文獻：

［1］李晶.甲狀腺全切除術(shù)與次全切除術(shù)在雙側甲狀腺多發(fā)結節治療中的應用［Ｊ].蚌埠醫學(xué)院學(xué)報，2013，38（3）：298-300.DOI:10.3969/j.issn.1000-2200.2013.03.018.
［2］吳寶潮，金良，王德志，等．甲狀腺術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床價(jià)值［Ｊ］.安徽醫藥，2014,10(12):2329-2330,2331.DOI:10.3969/j.issn.1009-6469.2014.12.036.