心電圖知識：淺談急性心包炎
2018-09-21 10:58
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：陳海兵
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 急性心包炎（acutepericarditis）是由如細菌、病毒、惡性腫瘤、自身免疫、物理等各種因素引起的急性心包臟層和壁層發(fā)生的炎癥，常是某種疾病的一部分或為其并發(fā)癥，常為原發(fā)病所掩蓋，也可單獨存在。
急性心包炎（acutepericarditis）是由如細菌、病毒、惡性腫瘤、自身免疫、物理等各種因素引起的急性心包臟層和壁層發(fā)生的炎癥，常是某種疾病的一部分或為其并發(fā)癥，常為原發(fā)病所掩蓋，也可單獨存在。以非特異性、結核性、化膿性和風(fēng)濕性心包炎較為常見(jiàn)。國外報道多以非特異性心包炎為常見(jiàn)；國內報道則以結核性及腫瘤性心包炎居多。
根據病因學(xué)分類(lèi)，急性心包炎可分為：
臨床表現：
急性心包炎常表現為胸痛和發(fā)熱，胸痛通常位于胸骨后，突然起病，疼痛的性質(zhì)可為銳痛或劇痛，深吸氣,咳嗽,**轉動(dòng)時(shí)疼痛加劇,平臥時(shí)疼痛也較明顯,坐位及前傾時(shí)可減輕。和心肌梗死一樣，心包炎的疼痛常放射到頸部、上肢或左肩。疼痛放射到一側或兩側斜方肌脊，是心包炎的特點(diǎn)之一，原因是膈神經(jīng)橫越心包支配這一區域。大約85％的心包炎病人在疾病的經(jīng)過(guò)中可聞及心包摩擦音，呈抓刮樣粗糙的高調聲音，為急性心包炎的特異性體征。通常病人前傾時(shí)于呼氣末期在胸骨左緣聽(tīng)診最清楚。當心包內有大量滲出時(shí)（滲出液常為漿液纖維蛋白性），則可有心包滲出征。表現為心尖搏動(dòng)微弱，位于心濁音界內側或不能叩及心濁音界向兩側擴大，呈絕對濁音界，胸骨右緣第3-6肋間出現實(shí)音（Rocth征），心音低而遙遠。大量積液壓迫左下肺葉可出現Ewart征（左肩胛骨下方叩診呈濁音，語(yǔ)顫加強，可聞及支氣管呼吸音）。心包填塞是心包炎潛在致命的并發(fā)癥，據報道，大約15％非特異性心包炎病人，60％腫瘤、結核或化膿性心包炎病人有這種并發(fā)癥。發(fā)生心包填塞時(shí)，心包滲液的聚集使心包內壓力逐漸升高，等于或超過(guò)右心室壓力，導致充盈受損，右心房和右心室在舒張期塌陷，心輸出量減少，出現血壓突然下降或休克、頸靜脈怒張、心音低遠的Beck三聯(lián)征。
圖片來(lái)源：123RF
引發(fā)心電圖異常的機理
急性心包炎引起心電圖異常主要有三個(gè)因素：
1、心包積液：
心包積液引起了心電圖的低電壓及電交替。低電壓是由于心包積液造成的短路引起；電交替是由于心包積液消除了肺及縱隔對心臟的輕度影響，從而能使心臟自由地上下、左右運動(dòng)，導致位置變化引起。
2、心包積液壓力、纖維素：
心包積液、纖維素的影響導致心電圖的ST段及PR段的改變。心包積液的壓力對心肌產(chǎn)生了損傷電流，導致心電圖出現ST段凹面向上型抬高。據Surawicz和Lassiter的分析，90％患者有12導心電圖ST段凹面向上型抬高。Spodick等報道高達82％的患者出現PR段（除avR）均壓低，avR導聯(lián)的PR段通常抬高。Baljepally和Spodick的研究發(fā)現，PR段改變是急性心包炎的心電圖最早表現。Charles等認為PR段壓低＞0.8mv或抬高＞0.5mv則提示心房損傷。
3、炎癥累及淺表層心肌：
引起淺表性心肌炎，導致心電圖出現T波異常（倒置），是由于心外膜下復極延遲所致。
急性心包炎的心電圖演變
Spodick將急性心包炎分為四期：
急性心包炎的心電圖診斷：
1、PR段改變PR段改變是急性心包炎的心電圖早期表現。表現為除avR(偶見(jiàn)v1)導聯(lián)的PR段下移，avR(偶見(jiàn)v1)導聯(lián)的PR段抬高。
2、ST段抬高急性期表現為所有面向心室外膜的導聯(lián)均出現ST段凹面向上型抬高，一般不超過(guò)0.4—0.5mv。面向心室腔的avR則表現為ST段下移。急性期過(guò)后，ST段恢復正常。
3、T波改變T波在急性期直立，以后逐漸至低平或倒置。病情恢復后，心電圖可恢復正常。如轉變?yōu)槁云冢瑒tT波不再恢復。
4、QRS波群改變⑴QRS波群低電壓，QT間期一般不延長(cháng)。⑵電交替少數心包積液的患者可出現P波、QRS波群和T波電交替現象，特別多見(jiàn)于癌性心包積液伴心包填塞者。
5、竇性心動(dòng)過(guò)速。
急性心包炎的鑒別診斷：
急性心包炎若無(wú)明顯癥狀，或自行痊愈，或隱匿發(fā)展成為慢性心包炎。重者可因心包填塞、血液動(dòng)力學(xué)紊亂而死亡。所以說(shuō)，早期診斷，早期治療是治療急性心包炎的關(guān)鍵。心電圖對多數急性心包炎患者具有診斷意義，為臨床診斷提供一定價(jià)值。對急性心肌炎的治療，心電圖能通過(guò)動(dòng)態(tài)觀(guān)察，及時(shí)準確簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng )為臨床提供實(shí)用信息，對進(jìn)一步處理和預后提供積極的幫助。
參考文獻：
1.Surawicz，B，Knilans，T.K洪江主，郭繼鴻譯周氏心電圖北京大學(xué)醫學(xué)出版社2004
2.陳建新新編心電圖診斷標準太原科學(xué)技術(shù)出版社2007
3.陳灝珠實(shí)用內科學(xué)（第11版）人民衛生出版社2001
4.李少波實(shí)用心臟病預后學(xué)中國醫藥科技出版社2005
根據病因學(xué)分類(lèi)，急性心包炎可分為：
急性心包炎常表現為胸痛和發(fā)熱，胸痛通常位于胸骨后，突然起病，疼痛的性質(zhì)可為銳痛或劇痛，深吸氣,咳嗽,**轉動(dòng)時(shí)疼痛加劇,平臥時(shí)疼痛也較明顯,坐位及前傾時(shí)可減輕。和心肌梗死一樣，心包炎的疼痛常放射到頸部、上肢或左肩。疼痛放射到一側或兩側斜方肌脊，是心包炎的特點(diǎn)之一，原因是膈神經(jīng)橫越心包支配這一區域。大約85％的心包炎病人在疾病的經(jīng)過(guò)中可聞及心包摩擦音，呈抓刮樣粗糙的高調聲音，為急性心包炎的特異性體征。通常病人前傾時(shí)于呼氣末期在胸骨左緣聽(tīng)診最清楚。當心包內有大量滲出時(shí)（滲出液常為漿液纖維蛋白性），則可有心包滲出征。表現為心尖搏動(dòng)微弱，位于心濁音界內側或不能叩及心濁音界向兩側擴大，呈絕對濁音界，胸骨右緣第3-6肋間出現實(shí)音（Rocth征），心音低而遙遠。大量積液壓迫左下肺葉可出現Ewart征（左肩胛骨下方叩診呈濁音，語(yǔ)顫加強，可聞及支氣管呼吸音）。心包填塞是心包炎潛在致命的并發(fā)癥，據報道，大約15％非特異性心包炎病人，60％腫瘤、結核或化膿性心包炎病人有這種并發(fā)癥。發(fā)生心包填塞時(shí)，心包滲液的聚集使心包內壓力逐漸升高，等于或超過(guò)右心室壓力，導致充盈受損，右心房和右心室在舒張期塌陷，心輸出量減少，出現血壓突然下降或休克、頸靜脈怒張、心音低遠的Beck三聯(lián)征。
圖片來(lái)源：123RF
急性心包炎引起心電圖異常主要有三個(gè)因素：
1、心包積液：
心包積液引起了心電圖的低電壓及電交替。低電壓是由于心包積液造成的短路引起；電交替是由于心包積液消除了肺及縱隔對心臟的輕度影響，從而能使心臟自由地上下、左右運動(dòng)，導致位置變化引起。
2、心包積液壓力、纖維素：
心包積液、纖維素的影響導致心電圖的ST段及PR段的改變。心包積液的壓力對心肌產(chǎn)生了損傷電流，導致心電圖出現ST段凹面向上型抬高。據Surawicz和Lassiter的分析，90％患者有12導心電圖ST段凹面向上型抬高。Spodick等報道高達82％的患者出現PR段（除avR）均壓低，avR導聯(lián)的PR段通常抬高。Baljepally和Spodick的研究發(fā)現，PR段改變是急性心包炎的心電圖最早表現。Charles等認為PR段壓低＞0.8mv或抬高＞0.5mv則提示心房損傷。
3、炎癥累及淺表層心肌：
引起淺表性心肌炎，導致心電圖出現T波異常（倒置），是由于心外膜下復極延遲所致。
急性心包炎的心電圖演變
Spodick將急性心包炎分為四期：
1、PR段改變PR段改變是急性心包炎的心電圖早期表現。表現為除avR(偶見(jiàn)v1)導聯(lián)的PR段下移，avR(偶見(jiàn)v1)導聯(lián)的PR段抬高。
2、ST段抬高急性期表現為所有面向心室外膜的導聯(lián)均出現ST段凹面向上型抬高，一般不超過(guò)0.4—0.5mv。面向心室腔的avR則表現為ST段下移。急性期過(guò)后，ST段恢復正常。
3、T波改變T波在急性期直立，以后逐漸至低平或倒置。病情恢復后，心電圖可恢復正常。如轉變?yōu)槁云冢瑒tT波不再恢復。
4、QRS波群改變⑴QRS波群低電壓，QT間期一般不延長(cháng)。⑵電交替少數心包積液的患者可出現P波、QRS波群和T波電交替現象，特別多見(jiàn)于癌性心包積液伴心包填塞者。
5、竇性心動(dòng)過(guò)速。
急性心包炎的鑒別診斷：
參考文獻：
1.Surawicz，B，Knilans，T.K洪江主，郭繼鴻譯周氏心電圖北京大學(xué)醫學(xué)出版社2004
2.陳建新新編心電圖診斷標準太原科學(xué)技術(shù)出版社2007
3.陳灝珠實(shí)用內科學(xué)（第11版）人民衛生出版社2001
4.李少波實(shí)用心臟病預后學(xué)中國醫藥科技出版社2005
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