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腹痛由腹部或腹外器官疾病引起。其中，急性腹(AcuteAbdominalgia)是急診患者最常見(jiàn)的情況之一，急性腹痛的特點(diǎn)是起病急驟、病因復雜、病情嚴重程度不一。文獻報道急診患者中約30%痛是以腹痛為主訴的，約25%的急性腹痛需要緊急處理。大約有15%～40%的人患過(guò)腹痛，其中比較嚴重的疾病引起的腹痛可以占到所有腹痛的50%以上。所以，生活中當我們遭遇莫名其妙的腹痛時(shí)，千萬(wàn)要警惕，某些潛在的風(fēng)險可能導致難以預料的嚴重后果。一起來(lái)看下這個(gè)病例。

病例回顧

酒后突然腹痛，是否胰腺疾病？仔細詢(xún)問(wèn)病史，腹痛時(shí)間與胰腺炎似乎不搭。

患者，男，19歲，城鎮居民。

主訴：飲酒后突然腹痛半天。

現病史：患者于入院頭一天晚上與同齡人在飯店飲酒（不詳）后感惡心，嘔吐1次，嘔吐量較多，為胃內容物，無(wú)血性液體或咖啡色樣物，未處理。飲酒后，被他人送回家中。夜間家人并未發(fā)現異常。次日起床，早餐進(jìn)食后突然感腹部疼痛，呈持續發(fā)作，以左腹部為著(zhù)，伴惡心、嘔吐數次，均為胃部黏液樣物和所進(jìn)食物；不發(fā)熱，無(wú)腹瀉癥狀。在外未予處理，急來(lái)就診。

反復詢(xún)問(wèn)病史，否認外傷史。

既往史：既往體健。

個(gè)人史：有吸煙、飲酒史2年，余無(wú)其它病史記載。

家族史：父母身體健康，家族中無(wú)遺傳病和傳染病史。

詳細體格檢查，印象外科急腹癥？

查體：T36.2℃P78次/分R21次/分BP100/60mmHg，Wt65Kg。青年男性，神志清，急性痛苦病容，精神不振，發(fā)育正常，營(yíng)養可，查體合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)皮疹、黃染及出血點(diǎn)，皮膚彈性可。淺表淋巴結未觸及腫大。頭、面、頸無(wú)異常。胸廓對稱(chēng)，無(wú)畸形。雙側呼吸運動(dòng)對稱(chēng)，兩側語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感，叩診清音，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰音。心前區無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側第四肋間鎖骨中線(xiàn)上，無(wú)彌散，心前區無(wú)震顫，心界叩診正常，心律78次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹部稍膨隆，兩側對稱(chēng)，未見(jiàn)腹壁淤血，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹緊，左腹部壓痛明顯，以左上腹為著(zhù)，左季肋區輕叩痛，無(wú)壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音正常。**及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，雙側巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。

初步輔助檢查，腹痛原困難以判斷。

輔助檢查：血常規：WBC：12.0×10^9/L，RBC3.41×10^12/L，N，90%，L：9%.Hb100g/L，PLT273×10^9/L；血淀粉酶109IU/L（20-210），腹水淀粉酶：163IU/L；尿常規：Pro2+，GLU+-，余（-)；胸腹透視：未見(jiàn)異常；腹部彩超提示大量無(wú)回聲液性暗區，肝膽胰脾未見(jiàn)異常；腹腔穿刺抽出5ml暗紅色不凝血。

外科會(huì )診討論，決定剖腹探查。

入院后積極術(shù)前準備，備血，輸液，支持對癥處理，擬行剖腹探查術(shù)。

術(shù)前討論：本例的可能診斷有：胃穿孔、急性胰腺炎、延遲性脾破裂、腹卒中綜合征。

急診探查手術(shù)，原來(lái)大網(wǎng)膜血管多處裂傷，發(fā)病原因值得思考：隱匿性外傷可能為發(fā)病誘因。

手術(shù)所見(jiàn)：腹腔大量暗紅色不凝血，吸出后見(jiàn)脾胃韌帶處有大量凝血塊，大網(wǎng)膜血管多裂傷出血（疑有挫傷，但患者否認外傷史），清除凝血塊，未再見(jiàn)新鮮活動(dòng)性出血，切除部分出血嚴重的大網(wǎng)膜，探查腹腔肝膽胰脾胃及腸管完好，未見(jiàn)損傷出血灶。術(shù)后診斷：腹部隱匿性外傷性大網(wǎng)膜挫傷。腹卒中綜合征不除外。

討論

閉合性腹部創(chuàng )傷中大網(wǎng)膜挫傷在外科臨床上較為常見(jiàn)，少數患者因外傷史比較隱匿，而且具有早期癥狀較輕、體征不明顯、癥狀及體征推遲出現的特征，臨床確診和鑒定具有一定的難度。對于閉合性腹部創(chuàng )傷患者而言，對該類(lèi)患者進(jìn)行救治時(shí)需盡早診斷，采用B超、CT以及腹腔穿刺等是較為常規的檢查手段，腹部鈍性創(chuàng )傷早期診斷的關(guān)鍵點(diǎn)可歸納為快和準兩方面，即快速判斷患者是否合并危及生命的實(shí)性臟器損傷、有無(wú)活動(dòng)性出血、出血部位、是否需要急診手術(shù)等。積極為患者維持血容量，合理規范的進(jìn)行救治，是提高閉合性腹部創(chuàng )傷患者救治成功率、降低死亡率的關(guān)鍵措施。

腹卒中綜合征是指腹腔內血管自發(fā)性破裂引起急腹癥和休克癥候群。又稱(chēng)之為自發(fā)性大量腹腔內出血、腹腔內卒中綜合征、腸系膜或腹膜下出血綜合征。術(shù)前確診較為困難，治療棘手，預后兇險。其主要為突然發(fā)生的劇烈腹痛、面色蒼白、血壓下降，出現休克及腹膜**征。常有躁動(dòng)不安。本例盡管病情沒(méi)有上述嚴重程度，但發(fā)病經(jīng)過(guò)與腹卒中綜合征發(fā)病十分吻合，而且實(shí)驗室檢查有貧血、白細胞增多。腹部彩超提示大量無(wú)回聲液性暗區。結合病史及年齡特征，本例經(jīng)反復詢(xún)問(wèn)病史，均否認外傷史（不排除患者因特殊原因故意隱瞞外傷史的可能），臨床考慮腹卒中綜合征難以除外。腹卒中綜合征一經(jīng)確診，即應盡早手術(shù)，修補破裂血管。并給予輸血輸液、應用抗生素、糾正休克，穩定生命體征。

總結

本例為年輕男患者，有飲酒史2年，此次在酒后發(fā)病，術(shù)前曾一度懷疑腹部臟器損傷或破裂，術(shù)中卻發(fā)現大網(wǎng)膜血管多出裂傷。探尋可能的原因，住院曾反復詢(xún)問(wèn)病史，患者堅決否認外傷史，排除外傷史，本例最后診斷腹卒中綜合征。

本例提示臨床工作中對于未明原因的腹部出血常見(jiàn)病不能解釋時(shí)，要考慮少見(jiàn)原因。正是：千頭萬(wàn)緒腹痛急，酒后突發(fā)需仔細；術(shù)前思考留線(xiàn)索，術(shù)后診斷太離奇。

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