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    1 降壓 + 調脂：預防心腦血管事件的必要性

    眾多高血壓患者均合并了血脂異常等其他危險因素，將進(jìn)一步增加心血管疾病風(fēng)險，這早在1996年的Framingham研究中即已證實(shí)。基礎研究揭示冠心病、腦卒中等疾病發(fā)生原因在于多重危險因素促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成的作用。血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的危險因素，高血壓伴有血脂異常顯著(zhù)增加心血管病事件發(fā)生的危險，高血壓對我國人群的致病作用明顯強于其它心血管病危險因素。《中國成人血脂異常防止指南》強調了在中國人群中高血壓對血脂異常患者心血管綜合危險分層的重要性。

    新近調查發(fā)現，我國門(mén)診高血壓患者合并的其他腦卒中危險因素中血脂異常高達 63.38％，而接受藥物治療者達標率僅45.97％。因此我們在重視降壓治療的同時(shí)應關(guān)注調脂治療。

    對高血壓合并血脂異常的患者，應同時(shí)采取積極的降壓治療以及降脂治療，首先應強調治療性生活方式改變，包括減輕體重，限制鈉鹽、膽固醇、飽和脂肪酸以及酒精的攝入，加強運動(dòng)鍛煉等，當嚴格實(shí)施治療性生活方式改變3～4月后，血脂水平不能達到目標值，則考慮藥物治療，首選他汀類(lèi)藥物。

    2 高血壓患者的調脂治療：他汀類(lèi)藥物的重要性

    對高血壓合并冠心病或冠心病等危癥的患者，降脂治療屬于心血管病的二級預防。已有大量的隨機對照臨床試驗表明，無(wú)論冠心病患者是否合并高血壓，他汀類(lèi)藥物降脂治療均能顯著(zhù)降低所有原因死亡以及心血管事件的風(fēng)險。

    對無(wú)冠心病或冠心病等危癥的高血壓患者，降脂治療屬于心血管病的一級預防。大多數循證醫學(xué)證據是在心血管危險分層為中危和高危的高血壓患者中獲得的。在已經(jīng)接受有效降壓治療的高血壓患者中，兩項大樣本隨機臨床試驗ALLHAT-LLT和 ASCOT-LLA評估了他汀類(lèi)調脂藥治療對長(cháng)期轉歸的效果。證實(shí)小劑量他汀用于高血壓合并血脂異常患者的一級預防是安全有效的。

    3 他汀降脂幅度與劑量的臨床意義

    冠狀動(dòng)脈腔內超聲檢測的研究表明LDL-C和血壓的降低均能使斑塊體積縮小，二者協(xié)同逆轉動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，這可能解釋了為何降壓聯(lián)合調脂治療能夠降低卒中發(fā)生率。ASCOT研究證實(shí)對膽固醇水平無(wú)明顯升高的高血壓患者，在降壓治療的同時(shí)給予他汀治療，進(jìn)一步降低總膽固醇（1.1 mmol/L）和LDL-C（1.0mmol/L），能顯著(zhù)降低這些高血壓患者的主要心血管轉歸終點(diǎn)，并且獲得29％的總冠心病事件和 27％的腦卒中的進(jìn)一步下降。

    HPS和ASCOT均證實(shí)，對中高危心血管病患者即使其LDL-C處于正常水平他汀均能顯著(zhù)減少心血管事件。因此，他汀治療應取決于患者總體心血管危險，并不僅僅是 LDL-C，尤其是高血壓合并其他危險因素或明確的冠心病時(shí)。

    因此，對高血壓合并血脂異常的患者，應同時(shí)采取積極的降壓治療以及適度的降脂治療。啟動(dòng)降脂治療的血脂水平和維持治療的目標水平如下

    4 有效降壓 + 他汀調脂：靶器官保護的協(xié)同效應

    已有證據表明血壓得到同樣控制時(shí)，加用他汀類(lèi)藥物能更顯著(zhù)改善糖尿病合并的動(dòng)脈粥樣硬化。UCSD他汀研究顯示在未給予降壓藥物時(shí)，由于能夠改善血管內皮功能，標準劑量的他汀治療還具有輕度降壓作用，再次證實(shí)了他汀調脂治療對于高血壓患者的重要性。降壓和調脂是其中最重要的基礎。

    臨床處理高血壓合并血脂異常患者時(shí)，應考慮到不同降壓藥物對脂質(zhì)代謝的不同影響，長(cháng)期使用大劑量利尿劑可能升高膽固醇、LDL-C和甘油三酯水平，β受體阻滯劑可能升高甘油三酯及降低HDL-C水平，而鈣拮抗劑、ACE抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑則對血脂代謝無(wú)明顯影響。

    5 結論

    降壓和調脂治療的關(guān)鍵在于靶器官保護。對高血壓患者，如果已經(jīng)存在明確的冠心病或冠心病等危癥，即使膽固醇水平尚未達到異常升高水平，也應給予足夠劑量的他汀類(lèi)藥物治療。標準劑量的他汀藥物能在降壓藥物的基礎上進(jìn)一步減少心腦血管事件。作為一級預防策略，并非所有的高血壓患者均須他汀類(lèi)藥物治療。他汀類(lèi)藥物降脂治療對心血管疾病危險分層為中高危患者可帶來(lái)顯著(zhù)臨床獲益，但是對他汀治療對低危患者尚無(wú)有益的證據。基于安全性以及效益/費用比的考慮，低危人群一級預防使用他汀治療臨床仍應慎重。（復旦大學(xué)附屬華山醫院 作者：李勇）