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    隨著(zhù)生活節奏加快和精神壓力加大，睡眠障礙對生活質(zhì)量的影響越來(lái)越引起人們的關(guān)注。很多研究表明，生活在現代社會(huì )的人們存在著(zhù)嚴重的睡眠障礙。睡眠障礙可使腦力活動(dòng)發(fā)生衰退，長(cháng)期的睡眠障礙還可使大腦的感覺(jué)和智力的敏感度降低，記憶力和分析能力喪失。本文重點(diǎn)探討睡眠障礙的診斷及治療。

    1.睡眠障礙的病因和患病率

    睡眠障礙是指在合適的睡眠環(huán)境中不能進(jìn)行正常的睡眠，主要表現為入睡困難、維持睡眠困難、過(guò)早覺(jué)醒和睡后無(wú)恢復感，可引起軀體功能障礙或明顯不適感。

    一般認為，睡眠障礙與日常生活習慣、吸煙、咖啡類(lèi)飲料的攝入、職業(yè)因素有關(guān)。近年來(lái)，遺傳、體內激素分泌和免疫等在睡眠障礙中的作用受到關(guān)注。Dauvilliers等問(wèn)卷調查256例睡眠障礙者一級親屬中的睡眠障礙病史，結合多導睡眠記錄儀評估，并與對照組家庭成員睡眠障礙基礎發(fā)病率比較，結果提示遺傳因素與睡眠障礙有關(guān)。Saint等在19∶00～09∶00時(shí)間段內每2h間隔觀(guān)察睡眠障礙患者外周血液中的IL-6水平，結果顯示分泌總量與主觀(guān)睡眠質(zhì)量、慢波睡眠量呈負相關(guān)，與覺(jué)醒時(shí)間呈正相關(guān)。亦有體內5?羥色胺活性變化參與睡眠障礙發(fā)生相關(guān)的證據。通過(guò)PET掃描顯示，睡眠障礙患者大腦半球葡萄糖糖代謝率高于對照組；此外睡眠障礙患者的24h代謝率升高，促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素分泌水平也升高。

    調查資料顯示約5%～35%成年人患有睡眠障礙，婦女、老年人以及慢性疾病患者患病比例更高。睡眠障礙不僅降低生活質(zhì)量、影響工作效率，還增加事故隱患及精神疾病危險。

    2.睡眠障礙的分類(lèi)及診斷標準

    2.1 國際睡眠障礙分類(lèi)與診斷標準
    常用的有《精神類(lèi)疾病診斷和統計手冊》第4版（DSM-IV）、《國際疾病分類(lèi)》第10版（ICD-10）和《國際睡眠障礙分類(lèi)指南（ICSD）》。這些標準大體上類(lèi)似，在一些亞型劃分上有所不同。

    2.2 我國睡眠障礙分類(lèi)與診斷標準
    我國多采用中國精神基本分類(lèi)方案與診斷標準（CCMD-2-R），其有關(guān)睡眠與覺(jué)醒障礙分類(lèi)（1995）包括各種非器質(zhì)性睡眠與覺(jué)醒節律紊亂，不包括腦器質(zhì)性病變或軀體因素引起的睡眠與覺(jué)醒障礙。
    2.2.1 失眠診斷標準：
    （1）睡眠障礙幾乎為惟一癥狀，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括入睡困難、睡眠不深、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡，醒后感到不適、疲乏或白天困倦等。
    （2）上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續1月以上。
    （3）失眠引起顯著(zhù)的苦惱或精神活動(dòng)效率下降，或妨礙社會(huì )功能。
    （4）不是任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。
    2.2.2 嗜睡癥診斷標準：
    （1）白天睡眠過(guò)多，持續1月以上。
    （2）不存在下述情況：I睡眠時(shí)間不足；II從喚醒到完全清醒的時(shí)間延長(cháng)，或睡眠中呼吸暫停；III發(fā)作性睡病的附加癥狀（如猝倒癥、睡眠麻痹、睡前幻覺(jué)或醒前幻覺(jué)等）；IV腦器質(zhì)性疾病或軀體疾病引起的嗜睡；V以睡眠障礙為癥狀之一的其他精神障礙。
    2.2.3 睡行癥診斷標準：
    （1）在睡眠中起床活動(dòng)，一般持續數分鐘，不到1h。
    （2）無(wú)言語(yǔ)反應，不易喚醒。
    （3）發(fā)作后自行回到床上或躺在地上繼續睡眠。
    （4）次晨醒來(lái)對經(jīng)過(guò)不能回憶。
    （5）無(wú)癡呆和癔癥的證據，可與癲癇并存，但應與癇性發(fā)作鑒別。
    2.2.4 夜驚診斷標準：
    （1）幼兒在睡眠中突然驚叫、哭喊，伴驚恐表情和動(dòng)作，以及心律增快、呼吸急促、出汗、瞳孔擴大等自主神經(jīng)功能癥狀。通常在晚間睡眠后較短時(shí)間內發(fā)作，每次發(fā)作持續1～10min。
    （2）發(fā)作后對發(fā)作時(shí)體驗完全遺忘。
    （3）排除熱性驚厥和癲癇發(fā)作。
    2.2.5 夢(mèng)魘診斷標準：
    （1）在睡眠中被噩夢(mèng)突然驚醒，對夢(mèng)境中恐怖內容能清晰回憶，猶心有余悸，通常在晚間睡眠后期發(fā)作。
    （2）從恐怖夢(mèng)境中轉醒后迅速恢復定向力，處于清醒狀態(tài)。對夢(mèng)境中恐怖體驗和引起的睡眠障礙感到難受。
    2.2.6 其他睡眠與覺(jué)醒障礙。
    2.2.7 未特定的睡眠與覺(jué)醒障礙。

    NIH建議，睡眠障礙患者初診時(shí)，應詳細了解以下問(wèn)題：
    （1）睡眠史：為診斷最關(guān)鍵的一步，通常采用問(wèn)卷調查表，掌握睡眠障礙主訴的性質(zhì)、睡眠障礙的持續時(shí)間、嚴重程度及進(jìn)展情況、并發(fā)疾病情況及表現形式，形成初步的定性分類(lèi)；
    （2）用藥史：既往藥物療效有助于指導進(jìn)一步治療；
    （3）精神疾病史：確定是否有精神疾病；
    （4）體檢：重點(diǎn)檢查眼、耳、鼻、喉、頸部以及血壓情況；
    （5）實(shí)驗室檢查：如多導睡眠圖監測等。

    3.睡眠障礙的治療

    睡眠障礙的治療策略是：
    （1）解決入睡困難、維持中段睡眠、防止早醒；
    （2）盡量保持原有的睡眠生理結構；
    （3）改善患者的生活質(zhì)量。
    對于睡眠障礙的治療方法有很多臨床報道，但仍然不能形成明確的治療指南應用于臨床。

    3.1 睡眠障礙的藥物治療
    3.1.1 非處方藥：最常用的是抗組胺類(lèi)藥物。對于這些藥物療效的評定尚缺乏系統性觀(guān)察，而這些藥物所引起的不良反應值得注意。
    3.1.2 處方藥物：
    （1）苯巴比妥類(lèi)。問(wèn)世于20世紀20年代的苯巴比妥類(lèi)藥物已經(jīng)退出了鎮靜催眠藥物的類(lèi)別。由于其高成癮性和安全性差，任何情況下醫生都不應再選用這類(lèi)藥物作為催眠藥物。
    （2）苯二氮卓類(lèi)。是非選擇性GABA?受體復合物的激動(dòng)劑，同時(shí)也有抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥作用。可縮短入睡潛伏期、延長(cháng)總睡眠時(shí)間，但同時(shí)也影響正常的睡眠生理結構。可以導致日間嗜睡、認知功能和精神運動(dòng)功能受損、反跳和戒斷癥狀。長(cháng)期大量使用會(huì )產(chǎn)生依賴(lài)性。長(cháng)半衰期藥物對服藥次日的精神運動(dòng)功能、認知功能影響更為顯著(zhù)。短半衰期藥物在停藥時(shí)出現的反跳和戒斷癥狀更嚴重。不主張首先選用苯二氮艸卓類(lèi)藥物治療初次就診的睡眠障礙患者。治療短期睡眠障礙一般主張盡量采用短半衰期藥物，使用時(shí)間不應>12周，在停藥時(shí)應逐漸減量。對于頑固的睡眠障礙患者，選用長(cháng)半衰期藥物更為恰當，但要特別注意患者服藥次日有無(wú)顯著(zhù)的困倦、疲勞、遺忘、精神運動(dòng)功能減退等癥狀，以便調整劑量。
    （3）非苯二氮艸卓類(lèi)代表藥物有佐吡坦（Zolpidem）、佐匹克隆（Zopiclone）、扎來(lái)普隆（Zelaplon）。均為選擇性GABA?受體復合物的激動(dòng)劑，因此沒(méi)有抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥作用。不影響健康人的正常睡眠生理結構，甚至可以改善睡眠障礙患者的睡眠生理。由于非苯二氮艸卓類(lèi)藥物的安全性和有效性，它們已成為治療睡眠障礙的首選藥物。
    （4）抗抑郁劑。其使用正逐漸增多，目前曲唑酮使用最多，能顯著(zhù)改善各項睡眠參數，短期應用療效穩定，但缺乏長(cháng)期研究資料。
    3.1.3 睡眠障礙的中草藥治療：中醫認為睡眠障礙的主要病理機制是機體臟腑陰陽(yáng)失調、氣血失和，以致心神不寧。如《靈樞大惑論》曰：“衛氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則氣滿(mǎn)，陽(yáng)氣滿(mǎn)則陽(yáng)嬌盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。治療著(zhù)重調治臟腑及其氣血陰陽(yáng)，以“補其不足，瀉其有余，調其虛實(shí)”為總則，應補益心脾、滋陰降火、交通心腎、疏肝養血、益氣鎮驚、活血通絡(luò )等治法，使氣血和暢，陰陽(yáng)平衡，臟腑功能恢復正常。
    3.1.4 睡眠障礙的芳香療法：薰衣草、甘菊、香水樹(shù)能改善睡眠。西番蓮在動(dòng)物實(shí)驗證實(shí)有鎮靜作用，此外，蜜蜂花、蛇麻花等均能改善睡眠。

    3.2 睡眠障礙的非藥物治療
    很多情況下，非藥物治療應是治療睡眠障礙的首選。一過(guò)性或急性睡眠障礙單獨采用非藥物治療可以獲得很好的療效。即使對長(cháng)期睡眠障礙，非藥物治療也是有效方法之一。其中認知行為治療越來(lái)越受到重視，并被廣泛運用。
    3.2.1 睡眠衛生教育：幫助患者理解睡眠的生理過(guò)程，幫助患者重建良好的睡眠衛生習慣。睡眠衛生宣教必須做到個(gè)體化，泛泛而論對患者尤其是長(cháng)期睡眠障礙患者幫助不大。
    3.2.2 放松訓練：常用的方法有橫膈膜式深呼吸（由腹部而不是胸部發(fā)起呼吸運動(dòng)），使呼吸放慢，變深；漸進(jìn)性肌肉放松，讓患者自己體驗肌肉群從極度緊張到逐漸放松的全過(guò)程，幫助患者進(jìn)入身心松弛狀態(tài)；想象可以讓患者緩解與睡眠障礙有關(guān)的煩惱和緊張。
    3.2.3 刺激控制療法：由RichardBootzin在1972發(fā)明，現已被美國睡眠醫學(xué)會(huì )推薦為治療入睡困難和睡眠維持困難的“標準的”非藥物療法。它的核心思想是將入睡前喚起去條件化，重建睡床和臥室與快速入睡及持續睡眠間的聯(lián)系。主要操作要點(diǎn)：
    （1）無(wú)論夜里睡了多久，每天都堅持在固定的時(shí)間起床；
    （2）除了睡眠和性生活外，不要在床上或臥室內做任何事情；
    （3）只在臥室內睡眠；
    （4）醒來(lái)后的15～20min一定要離開(kāi)臥室；
    （5）只在感到困倦時(shí)才上床。
    3.2.4 認知行為療法：
    認知行為療法（CBT）是目前采用最多的一種心理學(xué)療法。行為治療起源于20世紀70年代，包括放松訓練、刺激控制和睡眠限制等，此后又加入了認知治療的方法。認知療法主要是糾正患者對于睡眠和睡眠不足的錯誤認識，而減輕焦慮，改善睡眠。當認知療法和行為治療結合起來(lái)后，形成了新的認知行為療法，這種方法被證明與藥物治療同樣有效，且在治療后仍能維持療效。CBT治療縮短入睡時(shí)間、維持睡眠均明顯優(yōu)于僅靠自我調節而無(wú)其他治療的對照組（SMC）。對SMC組患者進(jìn)行后續的認知行為治療（CBT-DEF），1年后觀(guān)察CBT-DEF組具有了和CBT組同樣的療效，并且這種療效也能夠維持較長(cháng)時(shí)間。此后的隨訪(fǎng)調查發(fā)現CBT治療后療效仍能繼續維持，并且在初始使用過(guò)藥物治療的患者中，84%的患者可以不用藥物治療仍然維持療效。
    Smith等以及Wang等的研究證實(shí)規范性CBT方法的綜合應用的治療效果優(yōu)于任何單一方法治療（如刺激控制、放松訓練、教育或其他控制狀態(tài)）。由于CBT治療與藥物治療相比在安全性、不良反應方面有著(zhù)明顯的優(yōu)勢，藥物治療和CBT的療效比較的薈萃分析表明：短期觀(guān)察后者在縮短睡眠等待時(shí)間方面效果更為明顯，其他指標則無(wú)顯著(zhù)差異。在CBT與藥物治療相結合療效觀(guān)察方面，既往的研究均顯示CBT與藥物相結合的綜合療法長(cháng)期結果尚不如單一采用CBT治療的效果。目前認為比較合理的解釋是患者在應用藥物能控制癥狀的情況下，其接受CBT治療的依從性會(huì )明顯下降。針對這一問(wèn)題，Vallieres等在CBT與藥物治療的結合策略方面做了進(jìn)一步研究，長(cháng)期觀(guān)察發(fā)現初始采用藥物治療和CBT相結合，5周后改為單用CBT治療組與初始采用藥物治療5周后追加CBT治療組以及單用CBT治療組相比，前者長(cháng)期療效均高于其他2組。

    3.3 睡眠障礙的物理治療
    包括：
    （1）電療法：目前主要包括高壓低頻電流、高壓靜電療法、電睡眠療法和低壓靜電治療等。
    （2）聲療法：主要常見(jiàn)的有超聲波療法、電音樂(lè )療法。
    （3）磁療法：磁場(chǎng)作用人體，可使血管擴張，血黏度減小，血流加速，從而達到改善睡眠的目的。
    （4）光療法：光療的依據是視網(wǎng)膜丘腦束將光信息傳至交叉上核，從而使人體內的“晝夜節律起搏器”達到與明暗周期同步化。

    3.4 睡眠障礙其他可選擇的治療方法
    褪黑素是松果體分泌的能調整晝夜節律的激素，能有效治療晝夜節律紊亂，但其長(cháng)期使用安全性仍不清楚。自服酒精類(lèi)飲料在國外較為常見(jiàn)，國內相對少見(jiàn)。酒精類(lèi)飲料對失眠的療效缺乏證據，過(guò)量飲酒治療長(cháng)期睡眠障礙弊大于利，且酒精影響睡眠質(zhì)量，容易導致覺(jué)醒和早醒。

    睡眠障礙已經(jīng)受到越來(lái)越多的關(guān)注，其復雜的發(fā)生機制還需要更加深入的研究，并且睡眠障礙的治療亦是一個(gè)復雜的課題，需要根據每個(gè)患者獨特的生活環(huán)境、生活習慣、體質(zhì)和個(gè)性特點(diǎn)制定個(gè)體化的治療方案，并在長(cháng)期隨訪(fǎng)中根據外界因素變化加以調整，對睡眠障礙的診斷及治療的研究仍需探索深入。