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    肺部小結節是胸外科常見(jiàn)又較難確診的疾病，它的診治一直是臨床上的難點(diǎn)、討論的熱點(diǎn)，其病因復雜，臨床表現缺乏特異性，診斷有一定的難度，易誤診和漏診。周?chē)头伟┝鲶w直徑≤2cm者稱(chēng)為小肺癌，直徑≤1cm者稱(chēng)為微小肺癌。小肺癌并不完全是早期肺癌，特別是腺癌、小細胞未分化癌，文獻報道有20%左右的小肺癌患者有淋巴結的微小轉移。因此一些患者錯過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機。作者自2005年6月至2007年6月手術(shù)治療33例肺部小結節，現進(jìn)行肺部小結節的診斷及治療總結分析，并報道如下。

    1.臨床資料

    1.1. 一般資料
    本組33例患者中男13例，女20例；年齡39～78歲（平均59.3歲）。結節直徑1～2cm19例、結節直徑≤1cm14例。

    1.2 臨床表現
    33例患者有單純咳嗽20例、痰中帶血4例、咳嗽、發(fā)熱1例、無(wú)癥狀8例。體檢均無(wú)明顯陽(yáng)性體征。所有患者均行X線(xiàn)攝片、胸部增強CT、纖維支氣管鏡、腹腔B超，腦CT、痰抗酸桿菌及痰脫落細胞學(xué)檢查。其中胸部CT檢查發(fā)現表現惡性征象22例，其他傾向良性結節診斷11例。纖維支氣管鏡未發(fā)現病變，痰檢查陰性，均未發(fā)現肺外轉移病灶。

    1.3 治療

    27例患者在全麻直接采取胸腔鏡下手術(shù)，距結節3～5cm行肺楔形切除，術(shù)中快速冷凍切片。如系肺癌則作VATS輔助小切口，行肺葉切除術(shù)及縱隔淋巴結清掃術(shù)，6例患者行腋下小切口直接開(kāi)胸方法，術(shù)中注意操作輕柔，勿過(guò)度擠壓結節。

    本組患者25例行一葉肺切除（其中周?chē)头伟?2例、炎性假瘤2例、血管瘤1例），22例肺癌患者均行隆突下和縱隔淋巴結清掃。8例良性病變行肺局部切除。均行術(shù)中冷凍活檢，術(shù)后切除的肺組織和淋巴結標記后送作病理檢查。

    2.結果

    33例患者住院10～26d，平均17d，無(wú)手術(shù)及住院期間死亡者。術(shù)后病理檢查報告：結節直徑1～2cm19例；其中肺癌16例、炎性假瘤、血管瘤、纖維瘤各1例。結節直徑≤1cm14例，其中肺癌6例、炎性假瘤3例、肺淋巴結炎2例、血管瘤、結核瘤、支氣管擴張癥各1例。22例周?chē)头伟┲屑氈夤芊闻莅⑾侔└?0例、2例為鱗癌；其中腺癌發(fā)現肺葉葉間淋巴結轉移1例，鱗癌發(fā)現肺門(mén)及隆突下淋巴結轉移1例。

    對比22例肺癌和11例肺內良性病變兩組患者術(shù)前檢查結果發(fā)現，術(shù)前胸部CT診斷病變?yōu)閻盒哉?2例，術(shù)后病理檢查證實(shí)為惡性者15例，符合率68.2%;術(shù)前胸部CT診斷為良性病變者11例，術(shù)后病理檢查證實(shí)為良性病變者8例，診斷符合率72.7%。

    術(shù)后隨訪(fǎng)28例，隨訪(fǎng)6～40個(gè)月，平均26個(gè)月，無(wú)一例死亡。

    3.討論

    肺部小結節是胸外科常見(jiàn)又較難確診的疾病，隨著(zhù)影像學(xué)尤其是螺旋CT的發(fā)展和日益完善普及，肺部微小結節性病變的發(fā)現率明顯提高。但是，對肺部微小結節性病變的定性診斷仍較困難，是否需要手術(shù)介入與何時(shí)介入為宜，仍是臨床治療的難題。此類(lèi)肺部微小結節性病變有73%的惡性率，主要為肺腺癌，其次為細支氣管肺泡癌；而良性率為27%，主要為血管瘤、膿瘍、肉芽腫和結核瘤。由于肺部微小病灶直徑較小，對肺部組織結構、功能的影響不大，故難以根據臨床癥狀推斷結節性質(zhì)。

    對于孤立性肺結節的診斷方法，目前主要是影像學(xué)檢查，正側位的立位胸片是肺結節早期發(fā)現的重要手段，簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng )易被患者接受。肺部CT檢查是進(jìn)一步鑒別診斷的好方法，但CT檢查雖有助于發(fā)現病灶和病灶定位，在定性診斷方面卻存在較大誤差。纖維支氣管鏡及痰脫落細胞學(xué)在肺部腫瘤的檢查，特別是腫瘤侵犯支氣管時(shí)具有非常重要的意義，能進(jìn)行定性診斷，并有較高的陽(yáng)性率。但在肺部孤立性小結節的診斷中受一定限制，陽(yáng)性率不高，許多學(xué)者認為其在肺部小結節的鑒別診斷上價(jià)值不大。本組纖維支氣管鏡和痰細胞學(xué)檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現。

    近年來(lái)，影像學(xué)的發(fā)展日益加快。特別是正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PET）的問(wèn)世在腫瘤領(lǐng)域的影像學(xué)診斷上產(chǎn)生重大改變。PET從腫瘤細胞代謝角度，通過(guò)生理而不是解剖特點(diǎn)檢測腫瘤，因此具有比CT掃描更大的敏感性和準確性。成為鑒別惡性腫瘤最有效的非創(chuàng )傷性診斷手段。但由于PET檢查價(jià)格昂貴，且僅有少數大醫院擁有該設備，難以普遍推廣。同時(shí)，在一些葡萄糖代謝較高的疾病如活動(dòng)性結核、急性炎癥等也可出現假陽(yáng)性。

    CT引導下經(jīng)皮肺腫塊穿刺活檢是孤立性肺結節確診的重要手段，對周?chē)头伟┑脑\斷準確率很高。但是盡管CT導向下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷符合率很高，但仍存在一定的誤診率和漏診率。有學(xué)者認為有相當部分患者結果可疑，并認為細針穿刺可能引起腫瘤種植或轉移。作者也認為肺部微小病灶楔形切除術(shù)與CT引導穿刺術(shù)比較，前者診斷準確率為100%，后者有假陰性；前者起到徹底治療作用，后者僅起診斷作用，同時(shí)有血胸、氣胸、咯血、癌種植的危險性和假陽(yáng)性率，因此在實(shí)際臨床工作中，對于經(jīng)皮肺穿刺活檢結果，臨床應用應慎重。

    由于微小肺癌大多為早期肺癌，手術(shù)治療效果好，手術(shù)范圍小，對組織的損傷小，因此，如何早期及時(shí)診斷肺部微小肺癌，成為提高患者生存率的關(guān)鍵。如果延誤診斷，隨著(zhù)腫瘤直徑的增大，可出現淋巴結轉移和遠處器官組織轉移而導致預后不良。因為小結節常缺乏典型的影像診斷特點(diǎn)，特別小肺癌直徑在2.0cm才有毛刺、切跡、胸膜內陷等影像學(xué)表現，直徑在1.0cm左右的病灶很難表現上述征象，因此給診斷帶來(lái)困難。對小結節性病灶應首先考慮是否有周?chē)头伟⑴c肺部結核、炎癥結節及良性腫瘤作鑒別。

    肺癌常見(jiàn)的CT表現：
    （1）分葉征：有深淺分葉之分。深分葉常規CT掃描可很好顯示，細淺分葉以薄層高分辨CT及靶掃描顯示為佳。以深分葉對周?chē)头伟┰\斷價(jià)值大，而淺分葉也見(jiàn)于結核或炎性假瘤等良性腫瘤。本組肺癌患者表現分葉征共12例。
    （2）毛刺征：以遠肺門(mén)側顯示概率最高。短毛刺常規掃描表現為暈圈狀或毛刷狀，而薄層高分辨靶掃描可清晰顯示。有學(xué)者把實(shí)性型小結節同時(shí)具有分葉征或毛刺征者稱(chēng)為“毛蟲(chóng)征”。此征對CT診斷周?chē)托》伟┚哂兄匾獌r(jià)值。本組肺癌患者表現毛刺征共8例。
    （3）血管集中征：以近肺門(mén)側顯示，其中以薄層增強高分辨及靶掃描顯示率為高，是普通CT掃描的2倍。因為有的血管集中征僅存在于2～3cm層面上，普通CT易漏掃。血管集中征亦可見(jiàn)于其他孤立性肺病中，但出現率較低。該征的出現與腫瘤的大小呈正比關(guān)系。本組肺癌患者表現血管集中征共6例。
    （4）胸膜凹陷征：典型表現為三角形或喇叭狀，肺尖及橫膈處可為條形影，主葉間裂部有時(shí)僅表現葉間裂胸膜向瘤灶處傾斜或僵直，貼近瘤體。此征的顯示亦以薄層高分辨為好。本組肺癌患者表現胸膜凹陷征共5例。
    （5）空泡征：此征出現率不高。文獻報道約30%左右。多見(jiàn)于惡性結節，良性極少見(jiàn)。其出現率隨腫瘤增大而明顯減少。因此，此征的出現對早期周?chē)托》伟┯兄匾\斷意義，此征象在常規CT掃描常無(wú)法確定，在薄層高分辨及靶掃描上顯示確切。本組肺癌患者表現空泡征共2例。
    （6）磨玻璃征：僅見(jiàn)于細支氣管肺泡癌。隨著(zhù)MSCT的普遍應用，發(fā)現越來(lái)越多具有磨玻璃影的亞實(shí)性結節，這些結節與腺癌或癌前病變的關(guān)系密切，磨玻璃影可能與腫瘤鱗屑式生長(cháng)模式（圍繞肺泡壁生長(cháng)，不破壞肺網(wǎng)架結構）或產(chǎn)生黏蛋白有關(guān)。Aoki等的研究表明，在小的周?chē)图氈夤芊闻莅╞ronchiolo-alveolarcarcinoma，BAC）的亞實(shí)性結節中，實(shí)性成分增加提示惡性程度增高。本組13例具有磨玻璃影的亞實(shí)性結節中10例為細支氣管肺泡癌，3例實(shí)性成分增加的亞實(shí)性結節為中分化或高分化腺癌，提示磨玻璃影和實(shí)性成分的比例與腫瘤的惡性度有關(guān)。不典型的腺瘤增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）為癌前病變，并且是腺癌的前身，在病理及CT研究中發(fā)現AAH的典型表現為<10mm的磨玻璃樣結節。在A(yíng)AH和BAC的鑒別研究中，Takeshima等發(fā)現從AAH至局限性BAC（A型和B型），再進(jìn)一步發(fā)展為腺癌（C型）是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，在CT上從病變大小、磨玻璃影所占的比例、分葉征、毛刺征、支氣管氣相、空泡、胸膜尾征及實(shí)性部分所占比例等方面還不能區分AAH與早期局限性BAC。盡管如此，<10mm的單純磨玻璃結節的發(fā)現均提示AAH或更為早期的局限性BAC形式。更為深入的研究將會(huì )提供更多的信息鑒別這兩種病變。

    本組病例的結果進(jìn)一步證實(shí)了上述六種常見(jiàn)的CT表現，僅不同征象的出現率有所不同，其中以磨玻璃樣改變、分葉征及毛刺征的出現率較高，血管集中征及胸膜凹陷征的出現率稍低，而空泡征出現率相對較低。腫塊的分葉征是由于腫瘤邊緣部分的腫瘤生長(cháng)率不一致及瘤內纖維組織增生收縮所致；腫瘤對周?chē)螌?shí)質(zhì)的浸潤可形成短毛刺；血管集中征是腫瘤內肺泡塌陷及結締組織增生收縮使得周?chē)窝芟蚰[塊聚集。胸膜凹陷征為瘤周纖維反應增生致胸膜收縮使臟、壁層胸膜間形成的一個(gè)含液體的死腔，而很少伴有腫瘤浸潤。

    肺結節越小，良、惡性病灶影像定性越困難，通常采用的胸片、CT、MRI只能提示診斷，不能定性，痰脫落細胞學(xué)及纖維支氣管鏡檢查雖然能定性，但受多種因素的影響而確診率較低。診斷時(shí)必須根據CT征象，結合其它資料綜合分析，并配合隨訪(fǎng)。鑒別要點(diǎn)：
    （1）肺癌：年齡>40歲，好發(fā)兩上肺稍多；邊緣短毛刺且趨向遠肺門(mén)側分布，邊緣分葉，極少有鈣化；有支氣管阻塞及胸膜凹陷，少數有肺門(mén)及縱隔淋巴結節腫大；CT增強多在20～60Hu之間，而良性結節多<15Hu;隨訪(fǎng)時(shí)生長(cháng)速度中至慢，呈進(jìn)行性增大。但值得注意的是病灶越小分葉越不明顯，密度越淡而不均勻。
    （2）結核性結節：多發(fā)生于上肺尖后段或下葉背段，但也發(fā)生在其它肺野；結核球輪廓清楚，邊緣光滑，有包膜時(shí)呈雙邊淡薄影，球形干酪結核則邊緣模糊、毛糙不規則，少數分葉，但也為淺分葉；密度均勻或不均勻，部分有斑點(diǎn)鈣化及環(huán)弧形鈣化；有支氣管引流及擴張，近病灶胸膜外粘連，鄰近肺野有衛星病灶，結核結節肺門(mén)方向可有細小纖維條索影；隨訪(fǎng)一般半年左右不會(huì )有變化，抗癆治療后可吸收變小、鈣化，或長(cháng)年無(wú)改變。
    （3）炎性假瘤：多位于肺的表淺部位，形態(tài)不一，可呈圓形、橢圓形或類(lèi)圓形，也可呈駝峰狀或不規則形。多為中等均勻密度，少數內見(jiàn)小鈣化或小空洞；邊緣多清楚而光滑，少數毛糙；增強掃描多數有較顯著(zhù)均勻強化，少數周邊強化或不強化。
    （4）硬化性血管瘤：多數表現為孤立性肺結節或腫塊，極少數表現為多發(fā)。下葉多于上葉，右肺多于左肺（1.5∶1.0）。胸部CT平掃具有肺部一般良性病變的特點(diǎn)，表現為邊界清楚，光滑銳利，密度均勻，內部可見(jiàn)散在鈣化點(diǎn)，部分病灶內可有大片不規則的鈣化，難與錯構瘤相鑒別。

    由于肺部微小惡性腫瘤生長(cháng)緩慢，以月為單位觀(guān)察其增長(cháng)來(lái)判斷定性是不可靠的，要以年為單位觀(guān)察其大小變化。按慣例肺內結節3、6或12個(gè)月內結節增長(cháng)不明顯，多考慮良性結節，但國外研究發(fā)現腫瘤<15mm，則腫瘤被機體腫瘤免疫相對抑制，處于免疫平衡狀態(tài)生長(cháng)緩慢，一旦平衡被打破，腫瘤會(huì )迅速增長(cháng)。有報道認為，惡性腫瘤細胞生長(cháng)倍增時(shí)間中位數為120d，腫瘤生長(cháng)至直徑10mm需10年，鱗癌長(cháng)至直徑20mm需8年，腺癌則需6年，當腫瘤>20mm后會(huì )迅速長(cháng)大和轉移。

    肺內良性結節是醫患雙方均難以決定是否開(kāi)胸手術(shù)的原因，但術(shù)前診斷不能明確，手術(shù)有一定的創(chuàng )傷等給患者心理上帶來(lái)壓力。近年來(lái)微創(chuàng )外科手術(shù)的發(fā)展為肺部小結節手術(shù)提供了更好的選擇。特別是電視胸腔鏡（VATS）技術(shù)的迅速發(fā)展更是為肺部小結節患者提供了更好的手術(shù)途徑。VATS具有損傷小、視野顯露充分、影像清晰、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療該類(lèi)疾病的一種非常理想的方法。對于良性的肺部小結節，通過(guò)微創(chuàng )手術(shù)在獲取病理診斷的同時(shí)也以最小的創(chuàng )傷去除病灶，尤其是祛除了患者嚴重的心理負擔，顯著(zhù)提高了患者的生存質(zhì)量。而對于小肺癌，VATS的治療效果可達到傳統開(kāi)胸手術(shù)的水平，同時(shí)避免了不必要的開(kāi)胸創(chuàng )傷。根據文獻報道，無(wú)淋巴結轉移的小肺癌患者5年生存率>80%，特別是原發(fā)小肺癌越小，淋巴結微小轉移率越低。隨著(zhù)腫瘤增大，轉移率越高，腫瘤在1.0cm，無(wú)淋巴結轉移，接近3cm，淋巴結轉移N1在12%，N2在25%。另有文獻報道，有20%左右的小肺癌患者有微小淋巴結轉移。因此關(guān)于手術(shù)切除范圍，大多數學(xué)者主張肺癌進(jìn)行肺葉切除，同時(shí)選擇性切除淋巴結活檢。作者主張小肺癌進(jìn)行肺葉切除，同時(shí)行根治性淋巴結清掃。良性病變可行肺楔形或局部切除。

    對早期肺癌的術(shù)后化療，大多數學(xué)者不主張進(jìn)行，尤其對肺泡細胞癌，有學(xué)者認為其預后好，無(wú)化療必要，是否妥當有待進(jìn)一步探討。作者認為Ⅰ期小肺癌是極早期的，遠處轉移率較低，手術(shù)是根治性的。無(wú)淋巴結轉移者，可不進(jìn)行化療或放療。說(shuō)明腫瘤的超早期治療，不但起到根治性效果，還可免除化療給患者帶來(lái)病患。有淋巴結轉移者，需進(jìn)行化療。本組對1例肺腺癌伴淋巴結轉移及1例鱗癌發(fā)現肺門(mén)及隆突下淋巴結轉移的患者均進(jìn)行了4個(gè)療程的化療。早期小肺癌術(shù)后化療對患者的預后是否有利，有待進(jìn)一步研究。

    綜上所述，對于肺部小結節性病變的患者，由于存在惡性病變的可能性，早期及時(shí)診斷肺部微小肺癌，成為提高患者生存率的關(guān)鍵。VATS技術(shù)的迅速發(fā)展更是為肺部小結節患者提供了更好的手術(shù)途徑。小肺癌早期診斷和手術(shù)治療能提高患者的生存期和改善預后。但小肺癌不完全是早期肺癌，在發(fā)現后經(jīng)手術(shù)治療時(shí)，一些患者已有微小淋巴結轉移，術(shù)后對這類(lèi)患者應當進(jìn)行適當的化療。