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    據估計，我國大約有慢性HBV攜帶者9300萬(wàn)人，而其中慢性乙型肝炎（CHB）患者約3000萬(wàn)例，而育齡期人群HBV感染率高達8.16%。如此高的HBV感染率對我國公民健康和公共衛生安全造成了嚴重的威脅。

    HBV可經(jīng)由血液、母嬰及性接觸等途徑傳播，在我國又以母嬰傳播為主。因此，母嬰阻斷在防止HBV的傳播中起著(zhù)至關(guān)重要的作用。HBV由母親傳染給嬰兒主要有3個(gè)途徑：

    （1）分娩前。HBV可通過(guò)胎盤(pán)、血液等途徑造成胎兒宮內感染；

    （2）分娩時(shí)。胎兒經(jīng)產(chǎn)道娩出過(guò)程中因接觸母親血液、羊水、**分泌物而感染；

    （3）分娩后。通過(guò)母乳喂養、密切接觸母親唾液或其他體液感染。

    針對上述3種傳播途徑，目前母嬰阻斷的方案可大致分為3個(gè)階段：分娩前預防、分娩時(shí)預防和分娩后預防。

    （1）分娩前的預防措施主要是指孕婦妊娠晚期使用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）或抗病毒藥物，目的是降低孕婦HBVDNA載量，減少宮內感染的幾率。

    （2）分娩時(shí)的預防主要是選擇剖腹產(chǎn)的分娩方式，減少嬰兒分娩過(guò)程中與母親血液、**分泌物的接觸。

    （3）嬰兒分娩后需多次注射乙型肝炎疫苗和HBIG進(jìn)行主被動(dòng)聯(lián)合免疫，并避免母乳喂養，減少產(chǎn)后感染HBV的可能。

    其中分娩后的主被動(dòng)聯(lián)合免疫是現行HBV母嬰阻斷方案中最主要的預防措施，在世界范圍內已得到廣泛應用。經(jīng)過(guò)多年來(lái)積極有效的預防，HBV的母嬰傳播幾率已大為減少，有數據表明，自實(shí)施主被動(dòng)聯(lián)合免疫以來(lái)，HBsAg及HBeAg陽(yáng)性的母親所分娩嬰兒感染HBV的風(fēng)險由70%——90%降到了5%——10%。

    雖然HBV母嬰阻斷取得了顯著(zhù)成效，但在臨床實(shí)施中仍存在不少問(wèn)題。各階段阻斷的具體方案和效果尚存在爭議，同時(shí)HBV母嬰阻斷失敗的原因尚不清楚，如何進(jìn)一步提高阻斷成功率還有待更深入的研究。

    HBV母嬰阻斷的現行方案

    分娩前預防方案

    （1）妊娠晚期注射HBIG

    HBIG是由人血漿分離純化得到的免疫球蛋白，含有高效價(jià)的抗—HBs，能識別HBsAg并與之結合，從而清除血液中的游離HBV。然而隨著(zhù)主被動(dòng)聯(lián)合免疫預防的普遍實(shí)行，近期大量報道表明對HBsAg陽(yáng)性的孕婦妊娠晚期注射HBIG與否對阻斷效果無(wú)明顯影響。臨床實(shí)施中使用HBIG劑量較小，在HBIG總劑量不超過(guò)2000IU、使用不足2個(gè)月的情況下還沒(méi)有引起HBV抗原變異并導致免疫逃逸的報道。目前國內外大多數專(zhuān)家認為孕期注射HBIG意義不大。

    （2）妊娠晚期抗病毒藥物治療

    大量研究表明孕婦外周血HBV高載量是母嬰阻斷失敗的風(fēng)險因素，因此降低產(chǎn)婦HBV載量對HBV母嬰傳播的阻斷至關(guān)重要。目前臨床上用于治療CHB的藥物包括核苷和核苷酸類(lèi)藥物（NAs）以及干擾素（IFN）。美國食品藥品監督管理局（FDA）對這些藥物進(jìn)行了妊娠風(fēng)險分級，其中替比夫定和替諾福韋為B級，相對較安全，而拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋酯、IFNα-2b和聚乙二醇干擾素（PEG-IFN）α-2a為C級，可能對胎兒有影響。由于IFN的抗增殖作用可能影響胚胎發(fā)育，導致流產(chǎn)，臨床上不推薦使用。學(xué)術(shù)界推薦使用替比夫定或替諾福韋作為妊娠晚期的首選抗病毒藥物，短期應用拉米夫定也可接受。

    臨床上對妊娠晚期是否必須使用抗病毒藥物尚存在爭議，部分學(xué)者認為對于HBeAg陰性的HBV感染孕婦所分娩的嬰兒，只需進(jìn)行正規免疫預防即可達到很高的保護率，無(wú)需使用抗病毒治療。而對于HBeAg陽(yáng)性孕婦，85%——95%的患者即使不抗HBV治療，其新生兒經(jīng)正規預防后也可得到保護。因此，妊娠晚期是否需要進(jìn)行抗病毒治療仍有待進(jìn)一步研究驗證。

    分娩時(shí)預防方案

    分娩時(shí)的預防方案主要是選擇合適的分娩方式，包括自然分娩和剖腹分娩（剖腹產(chǎn)），后者又可分為擇期剖腹產(chǎn)和緊急剖腹產(chǎn)。

    在自然分娩過(guò)程中，嬰兒經(jīng)母親產(chǎn)道娩出，分娩時(shí)間相對較長(cháng)，嬰兒可能因為吞咽或接觸母親的羊水、血液或**分泌物而感染HBV。而對HBsAg陽(yáng)性的孕婦，應盡可能縮短分娩時(shí)間，保證胎盤(pán)的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會(huì )。與自然分娩相比，剖腹產(chǎn)可以減少嬰兒與母親體液的接觸機會(huì )和接觸時(shí)間，理論上可降低分娩時(shí)感染的可能性。本院的一項研究證實(shí)擇期剖腹產(chǎn)的嬰兒感染HBV比率明顯低于緊急剖腹產(chǎn)和自然分娩。

    目前HBsAg陽(yáng)性的孕婦是否需要選擇剖腹產(chǎn)仍存在爭議。多數人認為在現有的免疫措施下分娩方式對乙型肝炎母嬰阻斷的影響不大，臨床上也不再對HBsAg陽(yáng)性孕婦的分娩方式作出硬性規定。

    分娩后預防方案

    （1）主被動(dòng)聯(lián)合免疫

    主被動(dòng)聯(lián)合免疫指給HBsAg陽(yáng)性母親所分娩嬰兒多次注射HBIG和乙型肝炎疫苗。其中乙型肝炎疫苗可以激活機體免疫系統產(chǎn)生抗-HBs，形成主動(dòng)免疫；而HBIG可直接清除游離的HBV，產(chǎn)生被動(dòng)免疫。

    我國《慢性乙型肝炎防止指南（2010年版）》中建議對HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒應在出生后24h內盡早（最好在出生后12h）注射HBIG，劑量應≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細胞（CHO）乙型肝炎疫苗，在1、6個(gè)月時(shí)分別接種第2、3針乙型肝炎疫苗。對于早產(chǎn)兒及低體質(zhì)量?jì)海壳坝袑W(xué)者推薦應在2、4、6個(gè)月接種乙型肝炎疫苗，并在18或20個(gè)月時(shí)加強一針。經(jīng)過(guò)主被動(dòng)聯(lián)合免疫，HBsAg陽(yáng)性母親所分娩嬰兒7個(gè)月時(shí)大多（95.7%）都能獲得保護級別的抗-HBs。目前各個(gè)國家和地區對聯(lián)合免疫中HBIG或乙型肝炎疫苗具體注射的時(shí)間和次數存在差異。

    研究發(fā)現產(chǎn)后嬰兒注射HBIG的效果與母親HBeAg狀態(tài)有關(guān)，即HBeAg陽(yáng)性母親分娩的嬰兒注射乙型肝炎疫苗+HBIG后感染HBV的比率明顯低于只注射乙型肝炎疫苗的嬰兒，而當母親HBeAg為陰性時(shí)，兩組感染HBV比率差異無(wú)統計學(xué)意義。因此，針對HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性的母親所分娩的嬰兒是否需要注射HBIG也需進(jìn)一步探討。

    （2）母乳喂養及密切接觸

    感染HBV母親的血液、乳汁、唾液中都可能含有HBV，甚至病毒還會(huì )存在于呼吸道分泌物、淚液、尿液中。因此母乳喂養及母嬰密切接觸理論上可能導致HBV由母親到嬰兒的水平傳播。但實(shí)際上，自實(shí)行主被動(dòng)聯(lián)合免疫阻斷HBV母嬰傳播以來(lái)，尚無(wú)明確報道證實(shí)母乳喂養和母嬰密切接觸會(huì )提高母嬰阻斷失敗率。

    對于HBsAg陽(yáng)性孕婦產(chǎn)后是否可以母乳喂養的問(wèn)題學(xué)術(shù)界的觀(guān)點(diǎn)尚未完全統一。Meta分析表明在適當的免疫預防措施下，母乳喂養并不是乙型肝炎母嬰阻斷失敗的危險因素。據報道統計發(fā)現母乳喂養期間母親使用拉米夫定或替諾福韋對嬰兒相對安全，母親服用拉米夫定或替諾福韋可能并不是母乳喂養的禁忌。

    乙型肝炎母嬰阻斷還需要進(jìn)一步重視的問(wèn)題

    隱匿性感染

    乙型肝炎隱匿性感染是指外周血中檢測不到HBsAg，但存在低水平的HBV感染，血清學(xué)表現為HBsAg陰性、HBVDNA陽(yáng)性。而目前的臨床檢測治療過(guò)程中，考慮到經(jīng)濟成本等問(wèn)題，嬰兒只檢測HBsAg、HBeAg、HBcAg等，HBVDNA并不作為常規檢查，這就忽略了隱匿性感染，所以檢測出的阻斷失敗率比實(shí)際偏低。我國這種乙型肝炎高流行區隱匿性感染比率相對較高。因此，忽略乙型肝炎的隱匿性感染會(huì )對乙型肝炎母嬰阻斷結果造成很大影響。目前對于嬰兒出現隱匿性感染的原因尚不清楚，可能與母親高病毒載量和HBV在S區域的突變有關(guān)。

    另一方面，近期有研究發(fā)現目前的主被動(dòng)聯(lián)合免疫方案可以減少母嬰阻斷中的HBV顯性感染，但對隱匿性感染可能并沒(méi)有作用。因此，如何降低乙型肝炎隱匿性感染也是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。

    生殖細胞傳播

    目前已有不少相關(guān)研究發(fā)現，通過(guò)卵母細胞垂直傳播可能不是ＨＢＶ宮內感染的主要途徑，HBVDNA是可以通過(guò)**垂直傳播的。HBVDNA可與**染色體多點(diǎn)、非特異性結合，引起染色體畸形和遺傳物質(zhì)改變，并傳染給下一代。因此HBV通過(guò)**的父嬰傳播也可能是導致母嬰阻斷失敗的原因之一，但現行的HBV阻斷方案中并未對父嬰傳播加以重視。

    近幾年有相關(guān)的報道，但大部分的研究樣本量較小，尚缺乏大樣本、多中心的臨床前瞻性研究加以證實(shí)。是否需要完善父親血清學(xué)檢測及進(jìn)行相關(guān)的阻斷措施仍待進(jìn)一步討論。

    現行乙型肝炎母嬰阻斷方案的探討及展望

    （1）主被動(dòng)聯(lián)合免疫作為免疫預防的主要措施已經(jīng)得到全球廣泛的應用，但有試驗表明HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性的母親分娩的嬰兒可能只需要進(jìn)行主動(dòng)免疫即可達到很好的阻斷效果，當然，這還需要更多大樣本、多中心、前瞻性的試驗加以證實(shí)。如果可以減少使用甚至不使用HBIG，不僅能減少血液制品的使用，降低患者免疫預防等治療的費用，而且還能避免HBIG可能引起的HBV突變、嬰兒過(guò)敏反應等副作用，這對提高免疫預防效益、減少患者經(jīng)濟負擔、避免醫療資源浪費等意義重大。

    （2）各個(gè)國家和地區在實(shí)施主被動(dòng)聯(lián)合免疫的過(guò)程中，對注射乙型肝炎疫苗或HBIG的次數、具體時(shí)間、種類(lèi)和劑量并沒(méi)有統一的標準。理論上可以在不影響乙型肝炎母嬰阻斷效果的前提下，盡量減少乙型肝炎疫苗或HBIG的使用次數和劑量，提高免疫預防的成本效益，但實(shí)際上是否可行還需要更進(jìn)一步的研究。

    （3）在聯(lián)合免疫普遍實(shí)施的前提下，妊娠晚期注射HBIG、避免母乳喂養、選擇剖腹產(chǎn)等預防措施的作用可能顯得越來(lái)越不重要。因此，在進(jìn)行合適的主被動(dòng)聯(lián)合免疫基礎上，很多措施需要重新制訂，以便減輕患者的經(jīng)濟負擔，利于患者選擇更適合自身和嬰兒的分娩方式及喂養方式。

    （4）而目前臨床上判斷HBV母嬰阻斷效果大多只進(jìn)行乙型肝炎五項的初步檢測，只有HBsAg陽(yáng)性的嬰兒才進(jìn)一步檢測HBVDNA，這就忽視了乙型肝炎隱匿性感染的可能，所得到的乙型肝炎母嬰阻斷失敗率比實(shí)際值低。考慮到隱匿性感染的可能性，是否需要將HBVDNA的檢測也納入常規檢測中還有待進(jìn)一步探討。

    （5）現有乙型肝炎母嬰阻斷預防措施中，產(chǎn)前篩查大多是在妊娠中期，采取預防措施則多在妊娠后期，而ＨＢＶ生殖細胞傳播發(fā)生在更早階段，因此是否需要在妊娠前就進(jìn)行HBV的篩查和預防也是一個(gè)值得考慮的問(wèn)題。

    （6）乙型肝炎感染具有家族聚集性，母親和父親可能同時(shí)患有乙型肝炎，而**傳染導致的父嬰傳播也可導致乙型肝炎免疫阻斷失敗。臨床上大多只對母親進(jìn)行了產(chǎn)前預防措施，可能還需考慮進(jìn)行父嬰垂直傳播的阻斷預防。

    總之，隨著(zhù)預防措施的不斷改進(jìn)和普遍實(shí)施，乙型肝炎母嬰傳播的幾率已大為減少。在進(jìn)一步深入研究的過(guò)程中，對現有免疫預防措施的爭議也越來(lái)越多，有必要進(jìn)一步完善和改進(jìn)現有的免疫預防措施，制訂更加規范、合理、經(jīng)濟的乙型肝炎母嬰阻斷方案。同時(shí)，HBV隱匿性感染、生殖細胞傳播等更多問(wèn)題也需要納入考慮，從而進(jìn)一步提高乙型肝炎母嬰阻斷的成功率。