意外懷孕怎么辦?要不要流產(chǎn)?選擇哪種流產(chǎn)方式?這篇文章介紹了《新英格蘭醫學(xué)雜志》上刊載的對人流的最新觀(guān)點(diǎn)。多一分了解,就多一份保障。
人工流產(chǎn)(induced abortion)其實(shí)非常常見(jiàn),至少要比我們想象的多得多。Templeton醫生在《新英格蘭醫學(xué)雜志》上稱(chēng)大約1/3的女性在發(fā)現自己停經(jīng)時(shí)將會(huì )選擇人工流產(chǎn)。絕大部分(90%)的人工流產(chǎn)都在早孕期實(shí)施,這其中大部分都是意外懷孕。一小部分人工流產(chǎn)進(jìn)行時(shí)間較晚,其原因大多是由于胎兒畸形、遺傳病或是孕婦患有非常嚴重的疾病無(wú)法承受生產(chǎn)。這部分流產(chǎn)的數量盡管非常小,但對于優(yōu)生優(yōu)育以及保證孕婦生命健康有著(zhù)非常重要的作用。
藥物流產(chǎn)
在上世紀90年代以后,米非司酮的出現讓藥物流日趨成熟與普及。而在米非司酮攝入后1-2天內配以米索前列醇(前列腺素E類(lèi)似物),是藥物流產(chǎn)最常用的方法。而在加拿大等一些米非司酮尚未得到批準的國家,甲氨蝶呤配合米索前列醇也可作為藥物流產(chǎn)的配方使用。
最初,米索前列醇的攝入計量都是400ug口服。但在英國和美國,已有臨床證據顯示400ug或800ug經(jīng)陰道給藥顯示出更為出色的效果,特別是在7周以上的孕期,其效果更為明顯。與此同時(shí),可在必要時(shí)根據出血量決定是否需要再次攝入米索前列醇,以保證更高概率的完全流產(chǎn)。
FDA所批準的米非司酮劑量為600mg,但有臨床隨機研究卻顯示200mg劑量所達到的效果同600mg并無(wú)顯著(zhù)差異。同樣的,盡管目前臨床上往往使用800ug作為米索前列醇的標準劑量,但相對低劑量的用藥可能對大部分女性也同樣有效。
除了用藥劑量,一些研究對于用藥時(shí)間間隔也提出改進(jìn)。一般情況下,臨床大夫會(huì )要求患者在服用米非司酮24至48小時(shí)內服用米索前列醇。但也有證據顯示即使在24小時(shí)之內服用米索前列醇也可以達到同樣的效果。
很多患者都認為,藥物流產(chǎn)只有在醫療機構內完成才安全。但事實(shí)上一旦服藥開(kāi)始,藥物流產(chǎn)在家中完成的效果和安全性同在醫院內完成相似。當然,前提是必須要保證一旦出現緊急情況能迅速前往附近醫院急診。在家完成已經(jīng)是目前美國最常用的藥物流產(chǎn)方式;并且在歐洲這種方式也已經(jīng)越來(lái)越普及。
手術(shù)流產(chǎn)
自從上世紀70年代起,負壓吸引術(shù)成為了美國人工流產(chǎn)的標準方法。在美國,早孕期約有80%的流產(chǎn)都是由手術(shù)流產(chǎn)完成的。盡管負壓吸引術(shù)聽(tīng)上去十分可怕,但實(shí)際上是非常安全的,嚴重并發(fā)癥(例如子宮穿孔)的發(fā)生率都小于1%。
有些醫院在臨床上利用米索前列醇等藥物進(jìn)行宮頸準備,但就目前臨床數據而言,宮頸準備是否能減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍有待進(jìn)一步考察。而目前一些臨床證據已經(jīng)顯示出,滲透擴張器能減少孕婦子宮穿孔及子宮頸受傷的發(fā)生概率。并且一些臨床指南已經(jīng)逐步開(kāi)始推薦,將子宮頸準備列入手術(shù)流產(chǎn)的常規流程。
在美國,局部麻醉是負壓吸引術(shù)最常用的麻醉方式。
鎮靜及全身麻醉在早孕期手術(shù)流產(chǎn)中較少使用,但是在中孕期則需要根據實(shí)際情況加以判斷。已經(jīng)有大量的臨床數據顯示,全身麻醉(也就是所謂的“無(wú)痛人流”)更有可能導致大出血、宮頸傷害甚至子宮穿孔等嚴重并發(fā)癥。
另外在手術(shù)鎮痛方面,口服鎮痛藥物例如NSAID等已經(jīng)普遍在術(shù)前使用。值得一提的是,醫務(wù)人員在圍手術(shù)期對患者進(jìn)行詳盡的解釋?zhuān)梢燥@著(zhù)減少患者的疼痛乃至鎮痛藥物的需求。
藥流還是手術(shù)
在孕9周之前,應當向孕婦提供藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)的選擇機會(huì )。在此階段,無(wú)論哪種流產(chǎn)方法都安全有效。但從實(shí)際情況來(lái)看,女性對于流產(chǎn)方式的選擇仍有顯著(zhù)的偏向。
英國有一份調查顯示,英國女性對于藥物流產(chǎn)的接受程度要明顯小于手術(shù)流產(chǎn)。另外有幾項調查顯示,選用了藥物流產(chǎn)的婦女愿意再次接受同樣干預方式的比例要顯著(zhù)小于手術(shù)流產(chǎn)。
實(shí)際上,對這些患者調查的結果和臨床研究結果有著(zhù)一定的匹配。臨床研究發(fā)現:相對于手術(shù)流產(chǎn),藥物流產(chǎn)會(huì )導致更多的疼痛與出血(一直到米索前列醇攝入后2周),其失敗率也略高于手術(shù)流產(chǎn)。懷孕接近9周的病人在藥物流產(chǎn)之后,約有2-5%的女性需要重復操作以徹底清宮,而接受手術(shù)流產(chǎn)者發(fā)生此事件的比例為1%。
但手術(shù)流產(chǎn)也并非安全完美。芬蘭的一項研究表明,手術(shù)流產(chǎn)可能會(huì )導致一些極少發(fā)生但是非常嚴重的并發(fā)癥,甚至需要大手術(shù)以治療這些并發(fā)癥。但感染、需要輸血的大出血(0.1%)等發(fā)生率在兩種流產(chǎn)方式中無(wú)明顯差異。
實(shí)際上懷孕的婦女在選擇流產(chǎn)方式的時(shí)候往往都充滿(mǎn)了猶豫與矛盾。一些女性選擇手術(shù)治療是覺(jué)得手術(shù)操作快、簡(jiǎn)單、并且相對而言常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但另一些女性覺(jué)得藥物流產(chǎn)似乎和自然流產(chǎn)(miscarriage)更像,因而選擇藥物流產(chǎn)。
人流對健康的影響
很多人都認為人工流產(chǎn)將會(huì )給婦女健康帶來(lái)極其不利的影響,但目前臨床證據絕不支持這樣的論調。多項研究顯示,人工流產(chǎn)與之后的宮外孕、前置胎盤(pán)、不孕或流產(chǎn)并無(wú)顯著(zhù)相關(guān)性。人工流產(chǎn)將增加今后女性早產(chǎn)的概率,并且流產(chǎn)次數越多早產(chǎn)危險性越高,但是另有一些研究并未能肯定此項結果。
有一些反對流產(chǎn)的人士指出,流產(chǎn)會(huì )增加乳腺癌發(fā)病率,但是根據2003年美國國家癌癥機構的一份綜述結果來(lái)看,這兩者間并無(wú)關(guān)聯(lián);此外大量來(lái)自歐洲與美國的隊列研究均提示人工流產(chǎn)并不增加乳腺癌的易感性。
除了健康影響,人工流產(chǎn)所導致的另一個(gè)公認的危害可能就是其對心理健康的影響了。很多女性在做出流產(chǎn)決定的時(shí)候都非常的猶豫,因為有很多因素會(huì )讓她們瞻前顧后。一方面是心理上對于墮胎本身的抵觸與擔心,另一方面來(lái)自于對人工流產(chǎn)之后身體健康方面的疑慮。因此在人工流產(chǎn)之前,大多女性的心理壓力都非常大。
但實(shí)際上在經(jīng)歷了流產(chǎn)之后,大多數女性都會(huì )在心理上感覺(jué)到“解放”,心中一顆石頭落地了;盡管也有一小部分女性會(huì )感受到遺憾和后悔。大量的臨床觀(guān)察研究、隊列研究、薈萃分析結果都顯示,實(shí)際上女性在孕早期人工流產(chǎn)后并不會(huì )給心理健康帶來(lái)顯著(zhù)的影響。極少量的研究比較了藥物流產(chǎn)與手術(shù)流產(chǎn)在心理方面造成影響的比較,最終發(fā)現實(shí)際上兩者對女性心理精神方面的影響也并沒(méi)有顯著(zhù)差異。
對于經(jīng)歷了人工流產(chǎn)的女性而言,防止再次意外懷孕的最佳方式就是在流產(chǎn)的同時(shí)置入宮內節育器。已經(jīng)有來(lái)自全世界各地區的臨床觀(guān)察研究證實(shí),相對其他避孕方法而言,放置宮內節育器能夠顯著(zhù)減少再次人工流產(chǎn)。
臨床要點(diǎn)
•在孕9周之前,應當向孕婦提供藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)的選擇機會(huì )。在此階段,無(wú)論哪種流產(chǎn)方法都安全有效。
•藥物流產(chǎn)可能會(huì )導致更多的疼痛與出血,并且其導致不完全流產(chǎn)的概率略高于手術(shù)流產(chǎn)(藥物流產(chǎn):2-5%;手術(shù)流產(chǎn):1%)。
•手術(shù)流產(chǎn)可能會(huì )導致一些極少發(fā)生但是非常嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生,甚至需要大手術(shù)以治療這些并發(fā)癥。
•與繼續妊娠相比,很多女性擔心選擇人工流產(chǎn)會(huì )對將來(lái)再次懷孕或心理健康有不利影響,但目前尚未有證據證明人工流產(chǎn)與這其中的相關(guān)性。
•流產(chǎn)時(shí)放置宮內節育器是預防再次意外懷孕的最佳可逆避孕方式。
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