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    作者：南京鼓樓醫院脊柱外科  邱勇

    平衡性、對稱(chēng)性在自然界中的存在是一個(gè)普遍的現象。99%的現代動(dòng)物是左右對稱(chēng)祖先的后代；連海葵這種非左右對稱(chēng)動(dòng)物的后代，也存在對稱(chēng)性。生命里如果沒(méi)有對稱(chēng)性會(huì )是什么樣子呢？如果動(dòng)物只兩條腿，要么象人類(lèi)一樣令人敬畏，要么不能生存。人體外觀(guān)具有獨一無(wú)二的對稱(chēng)美，所以人們又往往以是否符合“對稱(chēng)性”去審視大自然，并且創(chuàng )造了許許多多的具有“對稱(chēng)性”美的藝術(shù)品：服飾、雕塑和建筑物……如果人不是左右對稱(chēng)，只有一只眼睛、一只耳朵或半張臉……世界就不再美好了。平衡對稱(chēng)似乎是世間萬(wàn)事萬(wàn)物的一種表現形式或現象，而且它成為各種學(xué)科，如數學(xué)、物理、化學(xué)、生物、醫學(xué)、建筑、美學(xué)、繪畫(huà)等的基本理論和表現形式之一。為什么對稱(chēng)會(huì )產(chǎn)生美，傳統的解釋是，對稱(chēng)代表和諧、舒適、端莊，因而給人以美感。對稱(chēng)與平衡對于人，不僅僅是外在的美，也是健康和生存的需要。

    在醫學(xué)上，有一種疾患稱(chēng)為青少年特發(fā)性脊柱側凸（adolescentidiopathicscoliosis,AIS），其主要表征就是軀體在生長(cháng)發(fā)育過(guò)程中的平衡對稱(chēng)性出現了問(wèn)題。它是以脊柱在冠狀面上的側凸、矢狀面上的胸椎后凸減少甚至前凸和脊柱在水平面上的旋轉為特征的三維畸形，不僅表現為脊柱的三維畸形，還可導致患者身體外觀(guān)的畸形，包括雙肩不等高、“剃刀背”畸形、腰線(xiàn)不對稱(chēng)、軀干偏移以及骨盆傾斜等。希波克拉底最早描述了該類(lèi)疾患，蓋倫將脊柱畸形定義為脊柱側凸、前凸及后凸。在歐洲中世紀，這類(lèi)患者由于外貌丑陋，往往被視為***，遭人嫌惡，甚至迫害，境遇悲慘。那么，為什么這類(lèi)患者會(huì )被視為“不美”?優(yōu)美的背部曲線(xiàn)始總是藝術(shù)家的完美追求！一個(gè)優(yōu)秀的脊柱矯形醫生同樣應該具備藝術(shù)家的眼光！我們外科醫師在診療及評估的時(shí)候，應當遵循何種美學(xué)原則，關(guān)注哪些美學(xué)指標，體現怎樣的人文情懷呢？

    在影像學(xué)應用到醫學(xué)領(lǐng)域之前，脊柱側凸的診斷與評估主要依靠醫生對患者身體外觀(guān)畸形的認識和判斷。隨著(zhù)影像學(xué)的發(fā)展，脊柱側凸的診斷與評估主要依靠X線(xiàn)，醫生關(guān)注的重心逐漸向脊柱畸形的側凸角度轉移，冠狀面上的Cobb角成了側凸診斷與評估的金標準。很多時(shí)候，人們對脊柱側凸的認識又回到了二維的水平，脊柱側凸嚴重程度等同于Cobb角的大小，對脊柱側凸的矯治成了對Cobb角的矯治。

    近20年來(lái)，隨著(zhù)新的脊柱內固定器械不斷涌現，Cobb角的矯正率越來(lái)越顯著(zhù)。然而，有些患者在脊柱融合術(shù)后Cobb角矯正很大，但患者術(shù)后的外觀(guān)和平衡并不好甚至差于術(shù)前，這正是由于在矯形中單純注重Cobb角的矯正而忽視軀體整體平衡所造成的。如對于胸彎患者，忽視了上胸彎的存在，對主胸彎的矯正率過(guò)大，超過(guò)了上胸彎的代償能力，術(shù)后就會(huì )出現失代償，表現為雙肩不等高。這些患者術(shù)前可能就是因為雙肩不等高而就診的，如果術(shù)后仍然是雙肩不等高甚至加重，患者的滿(mǎn)意度就會(huì )下降。另外，臨床上還存在兩種情況：（1）Cobb角很大，但是平衡良好，外觀(guān)畸形不明顯；（2）Cobb角較小，但平衡破壞明顯，外觀(guān)畸形嚴重。因此，脊柱側凸的矯治遠非Cobb角的矯正那么簡(jiǎn)單，更應該注重軀體及脊柱的平衡以及對患者的美學(xué)評價(jià)。

    脊柱的平衡包括總體平衡、區域平衡及局部平衡三個(gè)方面，總體平衡包括頭-骨盆軸平衡、乳突-股骨頭線(xiàn)平衡、骨盆水平等；區域平衡包括軀干-骨盆軸平衡、雙肩水平、骨盆水平等；局部平衡包括脊柱在三個(gè)平面的平衡狀態(tài)。對于脊柱側凸患者而言，脊柱平衡異常同樣表現為總體平衡異常、區域平衡異常及局部平衡異常三個(gè)方面。如對于KingⅡ型或Lenke1C型患者，在選擇性融合胸彎后常常會(huì )出現腰彎的失代償。在脊柱失代償的評估中，有些學(xué)者選擇頭相對于骨盆的位置來(lái)進(jìn)行評估，而有些學(xué)者選擇胸廓相對于骨盆的位置來(lái)進(jìn)行評估。這兩個(gè)參數，其中任何一個(gè)參數并不能夠完全反應另一個(gè)參數。

    對于一個(gè)胸彎患者，他的頭部相對于他的骨盆而言，可能有著(zhù)較好的總體平衡，可能會(huì )被認為是沒(méi)有失代償（頭部相對于骨盆）。然而，同樣是這個(gè)患者，由于他的胸彎度數很大，其胸廓中點(diǎn)可能偏離骨盆中線(xiàn)很遠，表現為很明顯的區域、局部平衡異常（胸廓相對于骨盆）。

    不同學(xué)者采用不同的參數對脊柱失代償進(jìn)行評價(jià)，從一個(gè)側面說(shuō)明了醫生對于脊柱側凸患者的平衡缺乏一個(gè)全面的認識，有些醫生注意到了總體平衡，而忽視了區域、局部平衡；有些醫生注意到了區域、局部平衡，而忽視了總體平衡。其實(shí)判斷脊柱是否達到平衡，往往需要采用多個(gè)指標來(lái)進(jìn)行衡量。

    如對雙胸彎的患者，曾有很多用于評估雙肩不平衡的指標。在這些指標中，最常用的是T1傾斜，由Ginsburg等最早提出，T1正性?xún)A斜提示存在上胸彎。在King分型中也采用了T1傾斜來(lái)判斷上胸彎的存在與否。但是后來(lái)有文獻報道T1正性?xún)A斜的AIS患者，其左肩并不一定高于右肩。因此，有時(shí)T1的傾斜方向并不能夠反應雙肩的平衡情況。正因為如此，Bago等采用了T1傾斜（T1）、第一肋角（FRA）、喙突高度差（CPH）及鎖骨肋骨交點(diǎn)高度差（CRCI）4個(gè)指標來(lái)反應雙肩是否平衡。Kuklo等則采用了鎖骨角（CA）、第一肋鎖骨距離差（FRCH）、斜方肌不對稱(chēng)性（TL）等指標來(lái)反應雙肩是否平衡。

    脊柱側凸患者的平衡包括影像學(xué)平衡與美學(xué)平衡。臨床上常會(huì )碰到部分患者術(shù)后影像學(xué)顯示脊柱平衡狀態(tài)良好，但患者對外形并不滿(mǎn)意。提示影像學(xué)平衡與美學(xué)平衡之間存在著(zhù)差異，即使術(shù)中矯形獲得較好的影像學(xué)平衡，仍有可能美學(xué)平衡不佳。筆者對雙胸彎的脊柱側凸患者進(jìn)行了肩部平衡的研究，分別測量了被大家廣泛接受的反應肩部平衡的7個(gè)影像學(xué)指標與6個(gè)美學(xué)指標，并進(jìn)行相關(guān)分析。

    結果表明，雖然絕大多數影像學(xué)指標與美學(xué)指標之間的相關(guān)系數都達到了統計學(xué)上的顯著(zhù)性相關(guān)，但是所有的相關(guān)系數都小于0.8.表明沒(méi)有一個(gè)影像學(xué)指標可以精確地反應肩部的美學(xué)外觀(guān)。事實(shí)上，患者對美學(xué)平衡的關(guān)注度遠大于影像學(xué)平衡。患者往往以外觀(guān)的畸形，如雙肩不等高、“剃刀背”畸形、雙側腰線(xiàn)不對稱(chēng)等而就診，而不是因為影像學(xué)上的脊柱畸形而就診。同時(shí)因脊柱側凸導致的外觀(guān)畸形對患者可能會(huì )產(chǎn)生一定程度的社會(huì )心理壓力，畸形程度越重，心理應激越大。因此，在對脊柱側凸患者進(jìn)行影像學(xué)評價(jià)的同時(shí)，也應注意對他們外觀(guān)的美學(xué)評價(jià)。