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    作者：Rick A Nishimura（梅奧臨床醫學(xué)院心血管疾病和醫學(xué)教授）

    對由于原發(fā)性瓣膜異常造成無(wú)癥狀性嚴重二尖瓣返流患者的管理很難，并且尚存在爭議。對無(wú)癥狀的心臟瓣膜病患者進(jìn)行干預時(shí)，權衡干預措施風(fēng)險和觀(guān)察等待風(fēng)險是非常重要的。眾所周知，二尖瓣返流引起的長(cháng)期容量超負荷最終會(huì )導致左心室擴張和左室收縮功能障礙，從而帶來(lái)較差的預后。然而，以往干預措施（包括二尖瓣置換）的手術(shù)死亡風(fēng)險高達5%-10%,并且還有可能存在二尖瓣修復的遠期并發(fā)癥。考慮到二尖瓣置換的風(fēng)險，過(guò)去的手術(shù)指征為：（1）有臨床癥狀；（2）嚴重的左心室收縮功能障礙。左心室收縮功能障礙定義為射血分數<60%或收縮末期左心室直徑>40 mm.

    即使是無(wú)臨床癥狀或射血分數下降，二尖瓣返流的患者也會(huì )出現左心室舒張功能異常。這是由于返流病變使左心室負荷出現異常，因而當收縮程度一定時(shí)，收縮末期直徑更小（射血分數更高）。因此，有一部分接受手術(shù)的二尖瓣返流患者術(shù)前射血分數是完全正常的，但術(shù)后射血分數明顯下降，這與長(cháng)期不良預后相關(guān)。

    很多因素改變了無(wú)癥狀性嚴重二尖瓣返流的手術(shù)標準。第一個(gè)是對這種疾病自然病史的認識。

    第一個(gè)因素是了解這種疾病的自然史。連枷狀瓣葉引起的嚴重二尖瓣返流預后較差，有90%的患者會(huì )發(fā)展為心衰，需要進(jìn)行二尖瓣置換，或在10年內死亡。

    其次，現在先進(jìn)的多普勒超聲心動(dòng)圖可以定量測定二尖瓣返流嚴重程度。通過(guò)彩色多普勒近端等速表面積可以測定有效瓣口面積（ERO）和返流量。二尖瓣返流患者的預后與ERO直接相關(guān)，ERO>40 mm2者預后較差。

    最后，原發(fā)性二尖瓣返流患者的手術(shù)治療有明顯改善。對于經(jīng)驗豐富的術(shù)者，二尖瓣修補術(shù)的手術(shù)風(fēng)險<1%,手術(shù)成功率>95%,并且長(cháng)期獲益較好。

    基于上述信息，“2014ACC/AHA心臟瓣膜病患者管理指南”降低了無(wú)癥狀嚴重二尖瓣返流患者的手術(shù)適應癥標準。現在只要手術(shù)風(fēng)險低至1%以下，并且二尖瓣修復成功率在90%以上，我就會(huì )推薦這類(lèi)患者進(jìn)行手術(shù)治療。這一決定要求：（1）從解剖學(xué)的角度，瓣膜是可以修復的（環(huán)或瓣無(wú)鈣化）；（2）確實(shí)存在明顯的二尖瓣返流（ERO>40 mm2）。決定給無(wú)癥狀的患者實(shí)施手術(shù)時(shí)需要綜合考慮這些因素，以避免任何的“過(guò)度治療”.因而，需要根據超聲心動(dòng)圖結果進(jìn)行相應的檢查。對無(wú)癥狀嚴重二尖瓣返流患者實(shí)施手術(shù)可以早期預防長(cháng)期容量負荷過(guò)大造成的不可逆性心肌功能障礙，并且改善患者的整體護理。

    編譯自：MY APPROACH to Asymptomatic Mitral Regurgitation. Practiceupdate.